高源，張志強(qiáng)

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山西 太原 030001)

股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量，同時也給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，美國每年大約有25 000名患者被診斷有股骨頸骨折，醫(yī)保費(fèi)用超過44億美元[1]。隨著生物力學(xué)研究的深入、假體設(shè)計(jì)的更新以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)逐漸成為治療股骨頸骨折的主要方法之一，其在治療股骨頸骨折時表現(xiàn)出如下優(yōu)點(diǎn)：允許患者術(shù)后早期下地活動，充分緩解患者的疼痛，明顯提高患者的生活質(zhì)量[2-4]。

長期以來，THA術(shù)后放置傷口引流管是許多骨科醫(yī)生的常規(guī)操作。隨著THA在我國的逐漸普及，外科微創(chuàng)、無菌技術(shù)的提高以及近年來加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，關(guān)于THA術(shù)后是否需要常規(guī)進(jìn)行傷口引流的爭議日益增大[5-6]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，由于術(shù)中擴(kuò)髓出血較多且止血較為困難，遂應(yīng)對術(shù)區(qū)進(jìn)行引流來促進(jìn)術(shù)后出血的排空，以防止血腫及深部感染的形成，促進(jìn)傷口愈合。但也有學(xué)者認(rèn)為，引流導(dǎo)致了傷口內(nèi)血腫填塞作用消失，可能使傷口內(nèi)壓力下降導(dǎo)致傷口出血量增加，使得輸血率增高，并可能造成傷口感染等并發(fā)癥[5-6]。本文收集82例接受THA治療的股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將無引流組與常壓引流組進(jìn)行比較，旨在觀察THA治療股骨頸骨折引流與否對術(shù)后失血量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2018年8月，因股骨頸骨折(閉合性)在山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科行初次、單側(cè)生物型THA治療的患者共82例，分為兩組，無引流組44例，男26例，女18例；平均年齡(70.68±5.40)歲。常壓引流組38例，男15例，女23例；平均年齡(71.29±6.46)歲。比較兩組的臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)確診為單側(cè)閉合性股骨頸骨折，手術(shù)采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體；b)麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉；c)術(shù)前10 min及術(shù)后6 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)各1 g[7-8]；d)無嚴(yán)重內(nèi)科疾病；e)由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，皮膚切口長度在10～20 cm；f)術(shù)后接受相同的抗凝、鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)股骨頸合并周圍部位骨折；b)凝血功能障礙；c)患肢在術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓或因合并其他內(nèi)科疾病服用阿司匹林等抗血小板藥物或其他抗凝藥物者；d)老年癡呆等醫(yī)從性差的患者；e)術(shù)中再發(fā)骨折；f)術(shù)后因并發(fā)癥轉(zhuǎn)他科治療。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛)，術(shù)前10 min靜脈滴注TXA 1 g。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切斷梨狀肌及其他外旋肌群，顯露股骨頸和髖臼，盡量保留關(guān)節(jié)囊。于小粗隆上方1.5 cm處截除股骨頸，取出股骨頭。先行股骨髓腔開髓，依次用髓腔銼擴(kuò)髓，直至松緊合適，紗布填塞髓腔。修整打磨髖臼，前傾定位并安裝髖臼假體，壓配牢固，填入髖臼襯試模。安置合適的股骨柄及股骨頭試模。復(fù)位檢查關(guān)節(jié)活動及頭頸試模的覆蓋情況。滿意后置入相應(yīng)聚乙烯或陶瓷內(nèi)襯、頭及股骨柄假體。復(fù)位再次檢查關(guān)節(jié)活動及假體頭的覆蓋情況。術(shù)中嚴(yán)格止血，小出血點(diǎn)使用電凝止血，較大出血點(diǎn)用絲線結(jié)扎。術(shù)畢沖洗切口，未見明顯活動性出血點(diǎn)后，修復(fù)固定梨狀肌止點(diǎn)，縫合外旋肌群及關(guān)節(jié)囊。非引流組不放置引流管；常壓引流組于關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根，接常壓引流袋。逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染(抗生素均為頭孢呋辛)、積極鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛藥均采用塞來昔布)治療，術(shù)后6 h靜脈滴注TXA 1 g，保持引流管暢通。術(shù)后第1天早晨復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)；當(dāng)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<100 g/L并結(jié)合貧血的臨床癥狀或當(dāng)Hb<70 g/L、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)<0.25時給予輸濃縮紅細(xì)胞。術(shù)后24 h開始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。術(shù)后24 h拔除引流管，因?yàn)樾g(shù)后24 h是引流量最大的時期。從術(shù)后第2天起，所有患者行相同的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第3天早晨再次復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等。

1.5 觀察指標(biāo)及計(jì)算方法 記錄患者術(shù)前的身高及體重；手術(shù)皮膚切口長度；術(shù)前、術(shù)后(第1、3天)血紅蛋白值、Hct；術(shù)前及術(shù)后第3天各組患者患側(cè)大腿根部周長；兩組患者術(shù)中、術(shù)后輸血人數(shù)；術(shù)后發(fā)生吸收熱的例數(shù)；同時記錄有無傷口感染或異常滲出；觀察引流組的引流液性狀。

Mercuriali’s法計(jì)算術(shù)后第1、3天紅細(xì)胞總丟失量。通過Nadler方程計(jì)算患者總血容量，總血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 333)。術(shù)后第1天紅細(xì)胞總丟失量=總血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后第1天Hct)+術(shù)中自體和異體輸血量；術(shù)后第3天紅細(xì)胞總丟失量=總血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后第3天Hct)+術(shù)中自體和異體輸血量+術(shù)后異體輸血量[9]。

術(shù)后第1、3天血紅蛋白改變量計(jì)算。術(shù)后第1天血紅蛋白改變量=術(shù)前Hb-術(shù)后第1天Hb+術(shù)中輸血Hb改變量；術(shù)后第3天血紅蛋白改變量=術(shù)前Hb-術(shù)后第3天Hb+術(shù)中輸血Hb改變量，術(shù)后輸血Hb改變量(按每輸1U紅細(xì)胞血液提高約5 g/L血紅蛋白計(jì)算)。

2 結(jié)果

所有患者切口均為甲級愈合，無任何患者出現(xiàn)明顯的患肢腫脹、皮下血腫以及因疼痛而拒動等情況。引流組的引流液均為血性液體。兩組患者中各有2例出現(xiàn)煩躁不安或心悸(均考慮為血容量不足所致)，均在補(bǔ)液等對癥治療后緩解。無引流組2例(4.5%)、常壓引流組6例(15.8%)接受異體輸血。從輸血率來看，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對兩組患者術(shù)后第3天患側(cè)大腿根部周長較術(shù)前的增量、術(shù)后吸收熱的發(fā)生率進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術(shù)后1天高于無引流組，但總失血量與無引流組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組(見表3～4)。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較

表3 兩組患者術(shù)后總失血量比較

表4 兩組患者術(shù)后血紅蛋白改變值比較

3 討論

3.1 本研究的背景和設(shè)計(jì)思路 在ERAS理念中，引流管及引流口可能成為細(xì)菌侵入的通道，并有可能引起患者術(shù)后貧血加重。另外，放置引流管還會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，造成患者行動不便以及增加意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的早期功能鍛煉，延長住院時間，并且對THA術(shù)后患者使用止血帶和加壓敷料比較困難。如果可以證明不引流的安全性和有效性，就可以優(yōu)化術(shù)后管理，加快患者的康復(fù)，并提高患者的舒適度及滿意度。

關(guān)于THA術(shù)后引流方式對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，不少學(xué)者進(jìn)行了負(fù)壓引流與無引流的對比[10-11]、高負(fù)壓引流和低負(fù)壓引流的對比[12]、負(fù)壓引流與常壓引流的對比[13]，但鮮有關(guān)于無引流與常壓引流對比的報(bào)道，并且近年來的ERAS理念認(rèn)為THA術(shù)后放置負(fù)壓引流管可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)并延長住院時間。故本研究旨在探討生物型THA治療股骨頸骨折術(shù)后無引流組與常壓引流組的術(shù)后失血量差異。另外，筆者于研究中發(fā)現(xiàn)，由于計(jì)算顯性失血量涉及到術(shù)中吸引量、沖洗量、紗布中積血量以及術(shù)后失血量(傷口引流量+滲出)等指標(biāo)，測量上容易發(fā)生隨機(jī)測量誤差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下沒有放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流充分[14]，故本研究引流組的引流管一律放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而失血量直接以總失血量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3.2 THA術(shù)后失血因素及相關(guān)并發(fā)癥 股骨頸骨折患者往往失血較多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，還有以下因素：在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常因擴(kuò)髓導(dǎo)致失血較多；術(shù)后過早下地、過度活動，也可造成出血增多。另外，有學(xué)者研究表明，生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量明顯多于骨水泥固定型和混合固定型[15]。原因在于生物型假體與骨面接觸間隙大，大面積的粗糙骨面缺少必要組織或水泥的壓迫和填塞，遺留較大的滲血創(chuàng)面，造成術(shù)后貧血、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成，使得傷口內(nèi)張力增加、疼痛加重、傷口延遲愈合、纖維瘢痕黏連，嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的鍛煉和康復(fù)。并且深部血腫是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，過多的血腫可以增加關(guān)節(jié)深部感染的發(fā)生。以上風(fēng)險(xiǎn)讓許多學(xué)者認(rèn)為THA術(shù)后應(yīng)進(jìn)行引流。

3.3 關(guān)于引流對失血量影響的分析 Koyano等[16]的Meta分析顯示，THA術(shù)后引流增加了輸血需求，而在傷口血腫、肢體腫脹方面，引流組與無引流組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Zan等[17]隨機(jī)對一部分THA術(shù)后患者的引流管進(jìn)行夾閉管理(術(shù)后4 h再開放)，并與非夾閉組對比，結(jié)果顯示夾閉組的總失血量、接受輸血的人次以及輸血的總單位都低于非夾閉組，因此認(rèn)為THA術(shù)后4 h的引流夾閉減少了失血和輸血需求。說明THA術(shù)后的持續(xù)引流可能會加重失血。

本研究的結(jié)果顯示，常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術(shù)后1 d高于無引流組，但總失血量與無引流組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組，與上述諸多報(bào)道結(jié)果基本一致[16-17]。其原因可能是，由于引流管與外界相通，出血持續(xù)外流，使關(guān)節(jié)腔及假體周圍等部位無法及時形成一定量的血腫來填塞止血。再加上術(shù)后的抗凝治療和康復(fù)活動，遂造成過多出血。另外，Parker等[18]也指出引流組相對于非引流組的輸血危險(xiǎn)度=1.43(95%CI為1.19～1.72)，說明進(jìn)行引流是輸血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。von Roth等[19]指出，當(dāng)不放置引流時，可以節(jié)約手術(shù)時間，進(jìn)而可能減少術(shù)中失血，但其并未進(jìn)行失血量的分析。Fagotti等[5]在研究中也發(fā)現(xiàn)無引流組的平均手術(shù)時間比引流組縮短了6 min。筆者認(rèn)為，盡管手術(shù)時間差異可能與引流管的放置及固定有關(guān)，但這種微小差異可能不具有臨床意義。另外，術(shù)后吸收熱發(fā)生率在本研究無引流組與引流組間并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡茉蛟谟诨颊咝g(shù)后住院時間的差異，患者離院后是否出現(xiàn)吸收熱不得而知。而關(guān)于引流組與無引流組大腿圍增量的差異，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致[16]，這可能與隨機(jī)測量誤差和偏倚的存在有關(guān)，因?yàn)閿?shù)據(jù)很容易受到測量的位置和大腿張力影響。而在術(shù)后輸血方面，盡管本研究引流組的輸血人數(shù)更多，但其輸血率與無引流組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，生物型THA治療股骨頸骨折術(shù)后不進(jìn)行引流相對于放置引流管的總失血量更少，血紅蛋白的下降值也更小，這種差異最大的可能就是引流本身造成的。而關(guān)于無引流組是否會使THA術(shù)后吸收熱發(fā)生率升高的問題，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。但術(shù)后吸收熱常在短期內(nèi)自行消退。據(jù)此，我們推薦THA治療股骨頸骨折術(shù)后無需常規(guī)放置引流，以降低總失血量及術(shù)后血紅蛋白下降值，避免輸血風(fēng)險(xiǎn)及貧血相關(guān)并發(fā)癥。另外，引流與否的術(shù)后遠(yuǎn)期貧血相關(guān)癥狀的差異有待進(jìn)一步研究，但這種差異可能會隨著患者自身造血的補(bǔ)充而失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。