肖會(huì)峰 樓敏芳 孫沐炎 陳睿 周江文

非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（VCIND）是血管性認(rèn)知障礙（VCI）最常見(jiàn)的亞型［1］，VCIND是處于認(rèn)知功能正常和血管性癡呆（VD）之間的過(guò)渡狀態(tài)，是目前唯一可預(yù)防并能有效治療的認(rèn)知障礙類型［2-3］。本單位在VCIND的治療中，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法取得了較好的療效?，F(xiàn)將作者經(jīng)驗(yàn)用方“加味七福飲”與口服鹽酸多奈哌齊片聯(lián)合治療VCIND的臨床效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年3月衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院確診的VCIND患者60例，所有患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。兩組性別、年齡、病程及治療前積分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出的關(guān)于VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴或者知情者提供有認(rèn)知損害；（2）存在血管性因素，包括卒中史、血管危險(xiǎn)因素、神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征、影像學(xué)提示腦血管病，以上條件不一定同時(shí)具備；（3）認(rèn)知障礙由血管因素導(dǎo)致，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙；（4）日常生活能力正常，存在執(zhí)行力和注意力障礙，記憶力相對(duì)保留或損害較少；（5）未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較（x±s）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上 VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡45～75歲，意識(shí)清楚，能夠配合完成量表的評(píng)定；（3）臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)分為0.5分；（4）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）總分＞20分，受教育年限≥12年者＜26分、受教育年限＜12年者＜25分；（5）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分：文盲≥17分，小學(xué)文化≥20分，中學(xué)以上文化≥24分；（6）受試者自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）早期表現(xiàn)記憶缺損，且進(jìn)行性加重，或其他認(rèn)知功能障礙等，但影像學(xué)沒(méi)有相應(yīng)的缺血性病灶；（2）由腦血管病以外的原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙（如癲癇、抑郁癥、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酗酒或藥物濫用等）；（3）有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)并發(fā)癥者；（4）患有干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的某些疾病，包括頭顱損傷以及精神疾?。唬?）糖尿病血糖未能有效控制者；（6）篩選前30d內(nèi)接受過(guò)治療癡呆的任何臨床治療。

1.3 方法 治療組在口服鹽酸多奈哌齊片（規(guī)格：5mg/片，1片/（次·d）基礎(chǔ)上給予加味七福飲（黃芪15g，當(dāng)歸12g，丹參12g，白術(shù)15g，懷牛膝9g，益智仁12g，制首烏15g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g，炙甘草6g，均由南孔制藥廠生產(chǎn)和供應(yīng)）。痰熱盛者加姜竹茹15g，膽南星9g；痰濕盛者加法半夏10g，茯苓15g；虛火盛加黃柏6g，知母12g；心火旺加麥冬15g，蓮子芯6g；血瘀盛者加地龍15g，水蛭5g。對(duì)照組口服鹽酸多奈哌齊片以及顏色味道相似的安慰劑［4］（玉米粉、紅糖、蔗糖八乙酸脂），1劑/d，水煎取汁分2次溫服，兩組均以30d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療期間停用其他治療認(rèn)知障礙的藥物（包括擴(kuò)張腦血管、抗凝、增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝、改善神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)、促智及抗精神病藥物）。高血壓、糖尿病、感染等疾病按臨床常規(guī)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療前后MMSE、MoCA、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）的積分值變化；每個(gè)療程結(jié)束后予復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，觀察兩組用藥后有無(wú)不良反應(yīng)。

1.5 療效及安全性判定 以MMSE、MoCA、ADL量表的積分在治療前后的變化以及提高或降低的百分率，即療效指數(shù)［5］=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%，顯效≥20%，有效≥12%，無(wú)效＜12%，惡化＜-12%，顯效+有效為總有效率。并觀察服藥后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)其安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）來(lái)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MMSE、MoCA、ADL積分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA、ADL積分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng) 治療組患者出現(xiàn)惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組患者出現(xiàn)失眠1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。兩組患者不良反應(yīng)均比較輕微，經(jīng)治療后不良反應(yīng)消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無(wú)明顯異常變化。

3 討論

VCIND是VD的早期階段，與AD不同，由于血管性疾病因素的可調(diào)控性，診斷VCIND意味著確定伴有血管因素的認(rèn)知功能障礙的早期階段，在日常生活受到影響前進(jìn)行干預(yù)，可避免其發(fā)展至不可逆的VD晚期階段。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)VCIND這一病名，但在古書中有大量與該病相似的病癥描述，該病大多屬于呆病、健忘、癡呆、愚癡呆、癲狂等范疇?！鞍V呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞，首見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》，認(rèn)為由情志刺激所引發(fā)。 “癡呆”病名，首先由明代張景岳提出。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為髓之海，元神之府，靈機(jī)記憶皆出于腦。精髓是腦生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。髓乃腎精所化，腎為先天之本，藏精、主骨生髓，上輸于腦。人至老年，腎精漸虧，脾氣漸弱，髓減腦空，神機(jī)失用。中風(fēng)之后，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)結(jié)，蒙蔽清竅，神機(jī)受損，而發(fā)本病。因此臨床治療應(yīng)以滋腎健脾充髓以治其本，化瘀祛痰以治其標(biāo)，使腎精充足，經(jīng)脈調(diào)暢，腦髓得充。加味七福飲以黃芪、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)氣活血，白術(shù)、懷牛膝、益智仁、制首烏補(bǔ)脾益腎以滋后天之本，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)益脾腎、化痰開(kāi)竅、活血化瘀之功，使后天之精充盈，氣血調(diào)達(dá)，腦有所養(yǎng)，神機(jī)復(fù)明。

研究表明，黃芪、當(dāng)歸、石菖蒲、制首烏、遠(yuǎn)志、丹參為治療VCIND以及VD使用頻率較高的幾味中藥［6］。黃芪、甘草中含有大量與雌激素化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的物質(zhì)，能與人體的雌激素受體結(jié)合并將其激活，從而延緩癡呆的發(fā)生，改善腦認(rèn)識(shí)功能。石菖蒲芳香開(kāi)竅，有研究表明［7］石菖蒲對(duì)VD認(rèn)知功能的改善具有一定的療效。SHI等［8］研究發(fā)現(xiàn)丹參素對(duì)VD模型大鼠的海馬神經(jīng)元具有保護(hù)作用，可延緩VD進(jìn)展。由此可見(jiàn)，加味七福飲方劑組方嚴(yán)謹(jǐn)，在治療VCIND方面效果肯定，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加味七福飲對(duì)VCIND的治療療效顯著，間接的證明了加味七福飲對(duì)于VCIND的治療具有臨床療效，有助于緩解VCIND的臨床癥狀，改善患者生活自理能力與認(rèn)知功能，防止VCIND進(jìn)展為VD，并且安全性較高。但加味七福飲對(duì)治療VCIND的臨床療效評(píng)價(jià)，仍需在臨床上更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本量觀察來(lái)驗(yàn)證，以便于更好的完善該方的臨床作用。