石士奎 張平，2 張莉 周莉 蔡兆根 陳宏志 梁嘯寒 李聰聰，2 丁曉云，2

腱鞘巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS）是一種滑膜源性腫瘤，臨床少見，主要起源于關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、腱鞘、滑液囊以及其他有滑膜組織的部位。GCTTS發(fā)病部位廣泛，手足部最為多見，肌間隙或骨質(zhì)內(nèi)亦可發(fā)生[1]。根據(jù)受累的解剖部位、病灶的形態(tài)特點(diǎn)、生長(zhǎng)方式及生物學(xué)行為不同，分為局灶型GCTTS（localized-type GCTTS,L-GCTTS）和彌漫型 GCTTS（diffuse-type GCTTS,D-GCTTS）。L-GCTTS良性多見，D-GCTTS具有惡變潛能。本文收集我院手術(shù)病理證實(shí)的13例GCTTS進(jìn)行回顧性研究，旨在提高對(duì)GCTTS的認(rèn)識(shí)及MRI診斷、鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料及檢查方法 回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年9月—2018年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例GCTTS病人的臨床及MRI檢查資料，男 6 例，女 7 例，年齡 28～65 歲，平均（42.5±10.1）歲。 其中，L-GCTTS 9例，D-GCTTS 4例。 多因手足、關(guān)節(jié)腫物伴疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)不便就診，1例病人因腹股溝區(qū)巨大包塊并進(jìn)行性增大就診。采用Philips Achieva 3.0 T超導(dǎo)MRI設(shè)備行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，主要掃描序列為T1WI快速自旋回波（TSE）序列（TR 500~600 ms/TE 20~25 ms）、質(zhì)子密度加權(quán)（PDW）序列（TR 1 200~3 500 ms/TE 30~36 ms）、T2WI TSE 抑脂序列（TR 3 000~4 000 ms/TE 80~90 ms）。FOV 350×350～411×411，層厚 3 mm，層間距3 mm。增強(qiáng)掃描采用T1WI TSE抑脂序列（TR 500~550 ms/TE 16~20 ms），經(jīng)肘前靜脈給予 Gd-DTPA（0.1 mmol/kg 體質(zhì)量），注射流率 2~3 mL/s。

1.2 病理檢查 術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林浸泡、固定，常規(guī)脫水透明浸蠟切片，HE染色。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小及發(fā)病部位 9例L-GCTTS病灶最大徑多為1.5～4.3 cm，最大者約10 cm。5例手指GCTTS均可見鄰近骨皮質(zhì)不同程度侵蝕、吸收破壞。其中左手指2例，1例位于掌側(cè)，貼近屈指肌腱并180°包繞指骨；1例360°包繞拇指骨，病灶縱行方向跨越指間關(guān)節(jié)（圖1）。右手指3例，1例位于背側(cè)，貼近伸指肌腱；2例位于掌側(cè)，呈≥180°包繞指骨。右髕上囊內(nèi)起自股四頭肌腱并大部分囊變1例，左內(nèi)踝下方1例，左跟骨結(jié)節(jié)上跟腱旁1例，右側(cè)腹股溝區(qū)呈分葉狀表現(xiàn)1例。4例D-GCTTS分別位于右膝（2 例）、左膝（1 例）、右踝（1 例）。

2.2 MRI特征 與鄰近骨骼肌相比，T1WI上GCTTS病灶呈等或稍低信號(hào)為主，右髕上囊內(nèi)病灶囊液T1WI上呈稍高信號(hào)。T2WI/PDWI上信號(hào)復(fù)雜，以高或稍高信號(hào)為主，內(nèi)見范圍不等的低信號(hào)區(qū)，左側(cè)跟骨結(jié)節(jié)的L-GCTTS病灶T2WI上呈不均質(zhì)低信號(hào)，右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊內(nèi)見散在線樣、斑片狀T2WI低信號(hào)影（圖2）。D-GCTTS中，病灶呈散在結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀分布于膝、踝關(guān)節(jié)腔及周圍有滑膜組織的間隙內(nèi)，相應(yīng)的滑膜組織不規(guī)則增厚，T2WI/PDWI上病灶內(nèi)低信號(hào)成分較L-GCTTS廣泛。增強(qiáng)掃描GCTTS病灶實(shí)性部分呈程度不等的不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.3 病理結(jié)果 鏡下見較多單核組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，并見散在泡沫細(xì)胞反應(yīng)性增生及范圍不等的含鐵血黃素沉積（圖2F）。

3 討論

3.1 概述 GCTTS約占所有軟組織腫瘤的1.6%，又稱色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS），是一種罕見的滑膜增生性病變，發(fā)病部位廣泛，幾乎全身均可發(fā)病，多來源于關(guān)節(jié)、滑液囊及腱鞘的滑膜組織[2-3]。該病發(fā)病原因至今尚未完全闡明，可能與脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥、創(chuàng)傷、毒素、過敏、出血等因素有關(guān)。L-GCTTS和D-GCTTS有共同的染色體，均為巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1（CSF1）的過度表達(dá)所驅(qū)動(dòng)，罕見兩型并存的報(bào)道[1]。L-GCTTS好發(fā)于手及手指，少見于足及腳趾，可包繞關(guān)節(jié)囊生長(zhǎng)[4]，良性特征明顯，生長(zhǎng)緩慢，最大徑多不超過5 cm[5]，切除后局部復(fù)發(fā)率低。除好發(fā)于手外，尚見于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，主要見于膝關(guān)節(jié)[6]。D-GCTTS主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等少見，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

圖1 病人女，47歲。左手拇指近節(jié)指骨旁L-GCTTS，瘤灶360°包繞拇指，且縱行方向跨越指間關(guān)節(jié)。A圖，T1WI上病灶呈不均質(zhì)低信號(hào)影；B圖，PDWI示高信號(hào)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀低信號(hào)；C圖，增強(qiáng)MRI掃描示病灶明顯不均質(zhì)強(qiáng)化。

圖2 右側(cè)腹股溝區(qū)L-GCTTS病人，男，48歲。病灶最大徑約10 cm，分葉狀。A圖示病灶在T1WI上呈等信號(hào)，B圖示病灶在T2WI上以高信號(hào)為主，內(nèi)見散在線樣、斑片狀低信號(hào)，C-E圖示病灶明顯不均質(zhì)強(qiáng)化。F圖，鏡下可見組織細(xì)胞樣單核細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，胞漿內(nèi)有含鐵血黃素顆粒沉積（HE，×400）。

3.2 臨床及病理 有研究[7]報(bào)道，L-GCTTS平均發(fā)病年齡約37歲，少數(shù)見于20歲以下；D-GCTTS老年病人常見，平均年齡約57歲，男女發(fā)病比率約1∶2。本組L-GCTTS中，年齡28~53歲，平均42.44歲，略高于文獻(xiàn)報(bào)道；D-GCTTS年齡28~65歲，平均42.75歲，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。L-GCTTS中女性占66.67%（6/9），D-GCTTS 中男性占 75%（3/4）。本組資料提示L-GCTTS和D-GCTTS平均發(fā)病年齡差別不大，LGCTTS傾向于女性好發(fā)，D-GCTTS傾向于男性好發(fā)。因病例少，本研究未做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。LGCTTS多表現(xiàn)為局限性緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊，DGCTTS則具有彌漫性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特性。兩型均可引起疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及局部神經(jīng)壓迫癥狀等。發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)者，常導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)受限、耳鳴、間歇性頭痛及聽力下降等癥狀[8]。大體病理上，L-GCTTS多較小，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)；D-GCTTS質(zhì)地堅(jiān)實(shí)或呈海綿狀，外形不規(guī)則或呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀。視局部含鐵血黃素多少，GCTTS外觀可呈褐色區(qū)域、黃色區(qū)域以及白色區(qū)域等。鏡下，GCTTS特征性表現(xiàn)是組織細(xì)胞樣單核細(xì)胞彌漫分布以及散在分布的破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，并見泡沫樣吞噬細(xì)胞反應(yīng)性增生及范圍不等的含鐵血黃素沉積，還可見膠原纖維及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。Alexiev等[9]報(bào)道了1例罕見的 D-GCTTS，CDKN2A、p16缺失及 MDM2表達(dá)，同時(shí)伴有雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。該研究指出，DGCTTS惡性變且發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能與CDKN2A缺失有關(guān)。由于鏡下觀察到GCTTS的某些區(qū)域核分裂象增生活躍，形態(tài)學(xué)特征類似于纖維組織細(xì)胞瘤，因此WHO于2013年將GCTTS歸類為纖維組織細(xì)胞性腫瘤。

3.3 MRI征象及與病理對(duì)照 本組資料中多數(shù)LGCTTS最大徑1.5~4.3 cm，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。1例腹股溝區(qū)L-GCTTS最大徑達(dá)10 cm，考慮為髂腰肌滑液囊來源。就發(fā)病部位及大小而言，該例實(shí)屬罕見，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，初診誤為神經(jīng)源性腫瘤。回顧性分析誤診原因有以下4點(diǎn)：①該區(qū)L-GCTTS極其罕見，MRI診斷經(jīng)驗(yàn)不足；②瘤體內(nèi)散在T2WI低信號(hào)影誤認(rèn)為鈣化；③忽略了腫瘤髂腰肌滑液囊來源可能；④神經(jīng)源性腫瘤也具有完整包膜，T1WI多為低或等信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，且發(fā)病率明顯高于L-GCTTS。不符合神經(jīng)源性腫瘤的MRI征象主要為腫瘤內(nèi)壞死囊變不明顯。5例手指L-GCTTS中，掌側(cè)3例，背側(cè)1例，均對(duì)指骨形成≥180°的包繞。因此，本組資料提示手指LGCTTS傾向于掌側(cè)屈指肌腱好發(fā)。L-GCTTS對(duì)指骨形成≥180°包繞的機(jī)制可能如下：屈指肌腱或伸指肌腱位置相對(duì)較深，與指骨或指間關(guān)節(jié)間隙狹小，堅(jiān)韌的深筋膜對(duì)腫瘤生長(zhǎng)方向具有制約、塑形作用。腫瘤貼近或包繞腱鞘生長(zhǎng)到一定程度，多沿深筋膜下間隙圍著指骨生長(zhǎng)，從而形成180°或以上、甚至360°包繞。此外，屈指肌腱與伸指肌腱跨越指間關(guān)節(jié)后均有堅(jiān)韌的支持帶固定，腫瘤縱向生長(zhǎng)跨越指間關(guān)節(jié)后生長(zhǎng)受阻，或沿著支持帶下狹小空間匍行生長(zhǎng)，跨越支持帶后阻隔作用相對(duì)減輕。由此可見，手指L-GCTTS具有沿肌腱橫向包繞與縱向生長(zhǎng)的趨勢(shì)，且以橫向包繞生長(zhǎng)為主，也由此決定了手指L-GCTTS外形多不規(guī)則的特性。MRI矢狀面或斜矢狀面掃描時(shí)常造成腫瘤多發(fā)的假象，在診斷中值得注意。手指L-GCTTS包繞指骨生長(zhǎng)的同時(shí)，常造成指骨表面局部血管受壓致血供中斷、鄰近骨皮質(zhì)變薄或局部缺損，病灶可通過缺損處侵入髓腔，形成邊界清晰的結(jié)節(jié)灶，因而具有一定侵襲性。本組L-GCTTS共9例，關(guān)節(jié)外生長(zhǎng)8例，僅1例位于右膝髕上囊內(nèi)，來源于股四頭肌腱且大面積囊變，初診時(shí)誤把囊壁當(dāng)成增厚的滑膜組織而誤診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)D-GCTTS。因此，本組資料提示L-GCTTS傾向于關(guān)節(jié)外生長(zhǎng)且具有少壞死、囊變的特性；DGCTTS主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)彌漫性生長(zhǎng)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)周圍存在滑膜組織的間隙或間腔內(nèi)多發(fā)病灶、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)受侵等。

與鄰近骨骼肌相比，L-GCTTS在T1WI上常表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2WI/PDWI上信號(hào)較為復(fù)雜。本組資料中，T2WI/PDWI上呈不均質(zhì)低信號(hào)1例，高或稍高信號(hào)9例，明顯高低混合信號(hào)3例，病灶內(nèi)均可見范圍不等的低信號(hào)區(qū)。T2WI/PDWI上低信號(hào)區(qū)域與病理所見的腫瘤內(nèi)單核細(xì)胞吞噬大量的含鐵血黃素相對(duì)應(yīng)，含鐵血黃素的沉積也反映了GCTTS瘤灶內(nèi)毛細(xì)血管豐富且薄壁、易出血的特性，也是腫瘤發(fā)生不均質(zhì)強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。部分病灶內(nèi)T2WI/PDWI低信號(hào)區(qū)域也可能包含鈣化與纖維成分，但纖維成分及鈣化率相對(duì)較低，GCTTS鈣化率僅5.6%~16.7%[10]。梯度回波（GRE）序列有助于將含鐵血黃素與纖維組織及鈣化區(qū)分開，但GRE序列易把含鐵血黃素的順磁性效應(yīng)夸大，使GCTTS病灶周圍的低信號(hào)偽影猶如盛開的花朵，明顯掩蓋了周圍非低信號(hào)成分[11]?？梢奣1WI及T2WI/PDWI“雙低”或“三低”信號(hào)有助于GCTTS的診斷。當(dāng)GCTTS瘤體內(nèi)以纖維成分為主、含鐵血黃素沉積較少時(shí)，纖維黏液變性使得T1WI及T2WI/PDWI信號(hào)均高于骨骼肌信號(hào)。也由此推測(cè)本組大面積囊變病例很可能纖維含量豐富，后逐步發(fā)生黏液變性及壞死的演變過程。GCTTS少壞死、囊變機(jī)制至今不明，可能與腫瘤內(nèi)大量的組織細(xì)胞樣單核細(xì)胞以及散在的破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞有關(guān)，這些細(xì)胞吞噬含鐵血黃素及炎性細(xì)胞后演變?yōu)榕菽?xì)胞，泡沫細(xì)胞的局部大量聚集不僅填補(bǔ)了囊變壞死區(qū)，而且具有一定的炎性修復(fù)作用，阻止了囊變壞死的進(jìn)一步發(fā)展。

3.4 鑒別診斷 L-GCTTS是僅次于腱鞘囊腫的手部第二位常見腫瘤，易被誤診為纖維瘤等。GCTTS在18F-FDG PET/CT上高代謝的特性又使其常被誤診為骨肌系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤[12]。鈣化性腱膜纖維瘤即青少年性腱膜纖維瘤，臨床少見，高峰年齡為8～14歲，好發(fā)于男童，手掌及足底多見，一般呈類圓形軟組織腫塊影，邊界清晰，可有鈣化。腱鞘纖維瘤內(nèi)部T2WI低信號(hào)表現(xiàn)為條帶狀，多累及病灶1/3以上，增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，而GCTTS則多呈分葉狀，可致鄰近骨質(zhì)吸收破壞，病灶內(nèi)T2WI低信號(hào)多呈顆粒狀、分隔狀，累及病灶多小于1/3[13]。D-GCTTS需與滑膜骨軟骨瘤病等相鑒別。滑膜骨軟骨瘤病多發(fā)，通常不伴低信號(hào)含鐵血黃素沉著，滑膜增厚少見，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)圓形、類圓形鈣化或骨化游離體，邊緣銳利。

總之，GCTTS具有惡性變潛能，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，臨床治療和預(yù)后有別于其他滑膜源性病變。術(shù)前正確的MRI診斷與鑒別診斷對(duì)GCTTS治療方案的制定具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

專家點(diǎn)評(píng)（天津市人民醫(yī)院 許亮）：本文通過對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤病例的回顧，總結(jié)了腱鞘巨細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)并分析其解剖學(xué)成因，提出少壞死囊變、T2WI低信號(hào)是該病的MRI特征，并討論了瘤體的組織學(xué)構(gòu)成，尤其含鐵血黃素沉積對(duì)信號(hào)的影響。這些細(xì)心的工作將有助于讀者加強(qiáng)理解，進(jìn)一步提高對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)。腱鞘巨細(xì)胞瘤并不罕見，占原發(fā)軟組織腫瘤的5%，30~50歲發(fā)病，偏女性好發(fā)。過去認(rèn)為該腫瘤起源于腱鞘及關(guān)節(jié)滑膜，隨著病理及遺傳學(xué)的進(jìn)展，目前WHO分類將其歸為所謂纖維組織細(xì)胞腫瘤。腱鞘巨細(xì)胞瘤分為局灶型及彌漫型，可關(guān)節(jié)內(nèi)、外發(fā)病。局灶型多發(fā)生于關(guān)節(jié)外，累及手足小關(guān)節(jié)屈肌腱鞘，并包繞腱鞘生長(zhǎng)，是狹義的腱鞘巨細(xì)胞瘤；彌漫型又稱為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)內(nèi)，80%侵犯膝關(guān)節(jié)，可同時(shí)侵及關(guān)節(jié)外滑膜囊，沿組織間隙塑形生長(zhǎng)。病理上，腱鞘巨細(xì)胞瘤由組織細(xì)胞樣及梭形細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞、多核巨細(xì)胞瘤構(gòu)成，組織細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞可富含脂質(zhì)（形成泡沫細(xì)胞）或含鐵血黃素。文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為基于含鐵血黃素沉積引起的MRI各序列低信號(hào)（尤其T2WI低信號(hào)）是腱鞘巨細(xì)胞瘤的重要影像特征，可作為確診依據(jù)之一。需要注意的是，部分瘤體也可無含鐵血黃素沉積，表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)；且因富含血管于增強(qiáng)檢查呈明顯強(qiáng)化，可能誤診為滑膜肉瘤或血管瘤。腱鞘巨細(xì)胞瘤雖為良性腫瘤，但具有局部侵襲性，尤其彌漫型，有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此除了關(guān)注定性診斷外，還要注意腫瘤的部位、數(shù)量、形態(tài)，通過準(zhǔn)確描述病變與鄰近肌腱、血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系來評(píng)估腫瘤是否具備完全切除的條件，為臨床規(guī)劃手術(shù)路徑提供有益的信息。

（收稿 2018－10－29）