國晶晶 李東*

作者單位：1天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 300350；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）/經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）快速發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[1-3]。CT目前是測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)大小、評(píng)估瓣環(huán)損傷和冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，并能夠在術(shù)前預(yù)測(cè)最佳的X線投照角度。此外，CT還可用于隨訪評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥。2019年1月，國際心血管CT協(xié)會(huì)發(fā)表了《國際心血管CT協(xié)會(huì)TAVI/TAVR相關(guān)CT成像的專家共識(shí)》[5]，該共識(shí)是對(duì)2012年版的更新，納入了目前所有已發(fā)表的關(guān)于CT在評(píng)估TAVI/TAVR術(shù)前和術(shù)后中應(yīng)用的新數(shù)據(jù)。

1 CT數(shù)據(jù)采集和重建

CT數(shù)據(jù)采集通常包括主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)的心電門控CTA數(shù)據(jù)和主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈的非心電門控CTA數(shù)據(jù)。

1.1 主動(dòng)脈根部和心臟的心電門控CTA 心電門控CTA至少覆蓋主動(dòng)脈根部，若能夠覆蓋整個(gè)心臟則更佳，以提供無搏動(dòng)偽影的解剖信息。主動(dòng)脈根部在收縮期通常較大[6]，且人工瓣膜大小的計(jì)算多基于收縮期，因此收縮期掃描數(shù)據(jù)最有價(jià)值。但是，舒張期主動(dòng)脈瓣形態(tài)的評(píng)估也有意義，在室間隔增厚并反向運(yùn)動(dòng)時(shí)，瓣環(huán)的最大尺寸也可能出現(xiàn)在舒張期[6]。因此，影像采集應(yīng)該覆蓋整個(gè)心動(dòng)周期。如果采用輻射劑量調(diào)制技術(shù)，則峰值管電流應(yīng)該設(shè)在收縮期，舒張期的管電流設(shè)置也要保證主動(dòng)脈瓣環(huán)和瓣膜特征的顯示。

1.2 主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈的非心電門控CTA 在主動(dòng)脈根部的心電門控CTA采集之后，立即采用非心電門控螺旋掃描方式進(jìn)行主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈CTA的掃描，范圍應(yīng)從胸廓入口至股骨小轉(zhuǎn)子。將2次CTA掃描合并為1次檢查，從而減少對(duì)比劑總用量。

1.3 輻射劑量 掃描參數(shù)設(shè)定應(yīng)遵循“盡可能低的合理可行性（aslowasreasonablyachievable，ALARA）”原則，通過各種技術(shù)降低輻射劑量[7]。但是目前接受TAVI/TAVR治療的病人主要是70歲以上的老年人[1-3]，因此CT成像需要在確保影像診斷質(zhì)量的基礎(chǔ)上，最大限度地減少重復(fù)掃描和對(duì)比劑重復(fù)注射。

1.4 對(duì)比劑注射 在升主動(dòng)脈內(nèi)設(shè)定興趣區(qū)，采用團(tuán)注追蹤技術(shù)確定掃描開始時(shí)間。對(duì)比劑總量為50~100 mL，注射流率為4~6 mL/s，動(dòng)脈內(nèi)的CT值應(yīng)大于250 HU。

1.5 病人準(zhǔn)備 應(yīng)指導(dǎo)病人在檢查前保持足夠的液體攝入量[8]。在肘前靜脈預(yù)埋至少20 G的靜脈留置針。不推薦使用β受體阻滯劑，硝酸甘油則為禁忌。

1.6 心臟CT平掃 心臟CT平掃不是TAVI/TAVR術(shù)前檢查的必要組成部分，在不確定主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度時(shí)，主動(dòng)脈根部的CT平掃可進(jìn)行瓣膜的鈣化積分，判斷是否存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄[9]。1.7 重建技術(shù) 心電門控CTA數(shù)據(jù)應(yīng)重建為多期相薄層橫斷面影像。重建間隔應(yīng)≤10%心動(dòng)周期或者進(jìn)行間隔50 ms的絕對(duì)期相重建，后者對(duì)于心房顫動(dòng)等心率和心律變異大的病人成像質(zhì)量更優(yōu)[10]。重建層厚≤1 mm，使用僅包含心臟結(jié)構(gòu)的小視野重建和512×512矩陣以提高空間分辨力。主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈的CTA應(yīng)當(dāng)以無間隔或重疊的方式重建為≤1.5 mm層厚的橫斷面影像，使用大視野和濾過反投影或迭代重建技術(shù)。

1.8 小結(jié) TAVI/TAVR術(shù)前CT檢查推薦要點(diǎn)總結(jié)見表1。

2 主動(dòng)脈根部的解剖學(xué)定義和評(píng)估

主動(dòng)脈根部是左心室流出道 （left ventricular outflow tract，LVOT）的延伸，從主動(dòng)脈瓣葉基部到竇管連接處，包括冠狀動(dòng)脈竇（sinus of valsalva，SOV）、瓣葉間纖維三角和瓣葉。準(zhǔn)確理解和評(píng)估主動(dòng)脈瓣復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（transcatheter heart valves，THV）最佳尺寸的測(cè)量以及識(shí)別冠狀動(dòng)脈閉塞等不良事件的解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)等至關(guān)重要。

2.1 主動(dòng)脈瓣環(huán)的定義和測(cè)量 主動(dòng)脈瓣環(huán)為3個(gè)主動(dòng)脈瓣葉基部附著點(diǎn)構(gòu)成的虛擬平面上的管腔輪廓。瓣環(huán)平面可采用多平面重組（MPR）技術(shù)手動(dòng)定位（圖1），也可通過軟件簡化流程，甚至進(jìn)行半自動(dòng)分割，但是后兩者需要操作者確認(rèn)所生成的瓣環(huán)平面的準(zhǔn)確性，必要時(shí)手動(dòng)校正。瓣環(huán)輪廓的勾畫應(yīng)沿血池界面，避免輪廓內(nèi)包含其他任何組織，亦避免輪廓外有對(duì)比劑。在瓣環(huán)鈣化的情況下，無論是新月形還是突入腔內(nèi)的鈣化，輪廓應(yīng)以諧波方式繪制，忽略鈣化，這樣有助于測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)量工具可提供瓣環(huán)面積和周長，還可提供長徑和短徑并計(jì)算偏心率。

主動(dòng)脈瓣環(huán)的測(cè)量應(yīng)該在影像質(zhì)量合格且瓣環(huán)面積最大的時(shí)相上進(jìn)行，大多為心臟收縮期。需要注意的是，心動(dòng)周期不同時(shí)相的瓣環(huán)平面方向的變化可能需要調(diào)整成像平面[11]。

2.2 錨定區(qū)鈣化 THV錨定區(qū)由瓣葉、主動(dòng)脈瓣環(huán)和LVOT構(gòu)成。LVOT和主動(dòng)脈瓣的嚴(yán)重鈣化會(huì)導(dǎo)致瓣周反流、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，尤其是鈣化突入LVOT[12]。根據(jù)鈣化的環(huán)周程度、向下延伸至LVOT的深度、鈣化突入LVOT的厚度等分為無、輕度、中度和重度。輕度為單發(fā)附壁鈣化灶；中度為≥2個(gè)鈣化結(jié)節(jié)或單發(fā)鈣化略突入腔內(nèi)；重度為單發(fā)或多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)明顯突入腔內(nèi)和/或延伸至LVOT。

圖1 采用MPR技術(shù)手動(dòng)定位主動(dòng)脈瓣環(huán)平面的步驟圖

2.3 二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的確定和測(cè)量 BAV在TAVI/TAVR病人中占6%，其手術(shù)成功率較低，瓣周反流的發(fā)生率較高[13]。常用的BAV形態(tài)學(xué)分類方法為Sievers法[14]。近年來，針對(duì)TAVI/TAVR提出了簡化的BAV分類[15]，根據(jù)閉合線數(shù)量（3條或2條）和有無嵴，將BAV分為三大類：①3條閉合線，臨床中通常稱為“功能性”或“獲得性”BAV；②2條閉合線有嵴型（相當(dāng)于Sievers-1型）；③2條閉合線無嵴型 （相當(dāng)于Sievers-0型）。TAVI/TAVR術(shù)前CT報(bào)告需要系統(tǒng)描述瓣膜形態(tài)特征，包括嵴的鈣化程度，因?yàn)閲?yán)重的嵴鈣化造成瓣周反流風(fēng)險(xiǎn)增加。

瓣環(huán)平面的確定是BAV的難點(diǎn)，尤其是Sievers-0型，因?yàn)橹荒芨鶕?jù)2個(gè)附著處確定瓣環(huán)平面，因此方法有所不同。此外，BAV也需要測(cè)量瓣環(huán)大小，評(píng)價(jià)升主動(dòng)脈情況[16]。

2.4 冠狀動(dòng)脈開口高度和SOV的評(píng)估 冠狀動(dòng)脈閉塞是TAVI/TAVR的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.66%，預(yù)后差，死亡率高達(dá)40.9%[17]。CT可以在術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，也是影像學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)較近（＜12 mm）、SOV平均直徑＜30 mm，均提示冠狀動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，這些測(cè)量值的特異性相對(duì)較低，不能作為絕對(duì)閾值而成為禁忌證。

為保證冠狀動(dòng)脈開口測(cè)量的可重復(fù)性，應(yīng)該采用互相垂直的電子卡尺測(cè)量瓣環(huán)平面到冠狀動(dòng)脈開口下緣的距離。SOV直徑指在瓣環(huán)平面上測(cè)量從3個(gè)瓣尖分別到其各自附著處的距離。對(duì)于對(duì)稱的SOV，可計(jì)算3個(gè)測(cè)量值的平均值。選擇收縮期還是舒張期進(jìn)行測(cè)量尚無相關(guān)報(bào)道。

2.5 竇管連接部（sinotubular junction，STJ）和升主動(dòng)脈 所選擇的THV需要與STJ貼合，因此需要測(cè)量STJ直徑和高度。如果STJ直徑＜THV直徑，則STJ損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。STJ高度應(yīng)該采用互相垂直的電子卡尺測(cè)量瓣環(huán)平面到STJ最下緣的距離。STJ直徑應(yīng)在其橫截面上測(cè)量，還應(yīng)通過MPR的雙斜位測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，評(píng)價(jià)有無主動(dòng)脈病變。

2.6 最佳投影角度 CT可用于提供病人個(gè)體化的“最佳”C型臂角度，優(yōu)化初始透視角度的設(shè)定，減少重復(fù)設(shè)定，降低輻射劑量，減少對(duì)比劑用量和縮短手術(shù)時(shí)間[18]。

2.7 THV選擇的相關(guān)因素 CT是主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量和THV選擇的無創(chuàng)成像金標(biāo)準(zhǔn)[4]。球囊擴(kuò)張裝置的尺寸主要依據(jù)瓣環(huán)面積進(jìn)行選擇，自擴(kuò)張裝置則主要依靠周長。

2.7.1 尺寸過大 指所選擇的THV尺寸大于主動(dòng)脈瓣環(huán)，表示為百分比，公式如下：尺寸過大（%）=（THV 正常測(cè)量值/瓣環(huán)測(cè)量值-1）×100%[2]。 必須注意，尺寸過大的百分比計(jì)算主要取決于瓣環(huán)測(cè)量值，面積值過大產(chǎn)生的影響超過了周長值或直徑值過大帶來的影響。常規(guī)報(bào)告中不需要寫出尺寸過大，但掌握該概念有助于后期的團(tuán)隊(duì)討論[19]。

2.7.2 根據(jù)主動(dòng)脈根部鈣化情況調(diào)整尺寸 瓣環(huán)和瓣環(huán)下的鈣化，尤其是突入腔內(nèi)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致瓣環(huán)破裂和瓣周反流的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果同時(shí)伴有瓣環(huán)尺寸過大，則風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大[20]。錨定區(qū)鈣化的有無、位置、特征應(yīng)該體現(xiàn)在TAVI/TAVR術(shù)前CT報(bào)告中。

2.7.3 瓣環(huán)破裂 瓣環(huán)破裂是不常見的并發(fā)癥，但致死率很高[21]，其危險(xiǎn)因素包括女性、球囊擴(kuò)張瓣葉的使用、THV明顯尺寸過大 （尤其是超過20%）、先前接受過放療。

2.7.4 房室傳導(dǎo)阻滯 球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張人工瓣膜植入深度的增加被認(rèn)為是左束支傳導(dǎo)阻滯的預(yù)測(cè)因子。在TAVI/TAVR手術(shù)過程中，減少植入深度能夠明顯降低死亡率和永久起搏器的使用率[22]。另外，室間隔膜部較短與術(shù)后傳導(dǎo)紊亂風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，長度＜8 mm則高度提示房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。室間隔膜部可在冠狀位上測(cè)量，即瓣環(huán)平面和室間隔肌部的最長距離[23]。

2.8 小結(jié) 主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)、流出道測(cè)量和報(bào)告的推薦要點(diǎn)總結(jié)見表2。

表2 主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)、流出道測(cè)量和報(bào)告的推薦要點(diǎn)

3 血管路徑

血管并發(fā)癥與TAVI/TAVR術(shù)后致死率和致殘率增加有關(guān)，約為4.5%[24]。血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括外鞘直徑超過最小血管直徑（早期多采用直徑比≥1.05，現(xiàn)因技術(shù)進(jìn)步調(diào)整為≥1.12）、中度或重度鈣化、血管迂曲等。因此，經(jīng)股動(dòng)脈入路需要分析髂股動(dòng)脈的大小、鈣化、迂曲，是否能夠?qū)崿F(xiàn)或者是否需要其他路徑[25]。CT能夠準(zhǔn)確定量這些信息，對(duì)血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值高于有創(chuàng)的血管造影。CT可通過MPR或曲面重組（CPR）等后處理方法測(cè)量主動(dòng)脈瓣至兩側(cè)股總動(dòng)脈間的最小管腔直徑，而橫斷面影像不能用于評(píng)價(jià)血管管徑大小。CT可采用主觀半定量分級(jí)方法描述髂股動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度：無、輕度（斑點(diǎn)狀）、中度（團(tuán)塊狀）、重度（大塊狀、突出狀、馬蹄狀、環(huán)周）。在分叉處或迂曲血管處出現(xiàn)環(huán)周或接近環(huán)周的馬蹄狀鈣化時(shí)尤為重要，會(huì)影響導(dǎo)管鞘和人工瓣膜的通過。

雖然CT橫斷面影像可評(píng)價(jià)血管迂曲，但是采用容積再現(xiàn)的不同方位影像進(jìn)行評(píng)價(jià)更為便捷。無鈣化的髂股動(dòng)脈迂曲不是股動(dòng)脈入路的禁忌證，而伴有鈣化的迂曲血管節(jié)段將會(huì)帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成手術(shù)失敗。CT可確定穿刺點(diǎn)，保證局部沒有影響動(dòng)脈穿刺和動(dòng)脈閉合裝置放入的狹窄或鈣化[26]。對(duì)于股動(dòng)脈入路，應(yīng)該評(píng)估胸、腹主動(dòng)脈相關(guān)病變，尤其是升主動(dòng)脈瘤和升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，其他病變還包括腹主動(dòng)脈伸長、迂曲、夾層、動(dòng)脈瘤等。如果股動(dòng)脈入路不可行，那么還需要根據(jù)臨床實(shí)際情況測(cè)量和報(bào)告鎖骨下動(dòng)脈和/或頸動(dòng)脈的相關(guān)參數(shù)。如果采用經(jīng)腔靜脈入路，那么鄰近下腔靜脈的主動(dòng)脈壁有無鈣化、鈣化大小和位置都應(yīng)該報(bào)告[27]。血管路徑報(bào)告的推薦要點(diǎn)見表3。

4 冠狀動(dòng)脈

TAVI/TAVR的術(shù)前CT掃描須謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，硝酸甘油則禁忌使用，因此可靠評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度是具有一定挑戰(zhàn)性的，尤其是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、高心率造成運(yùn)動(dòng)偽影時(shí)[28]。除了評(píng)價(jià)冠心病之外，冠狀動(dòng)脈畸形和走行異常也應(yīng)該進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈報(bào)告的推薦要點(diǎn)見表3。

5 非心臟、非血管的偶然發(fā)現(xiàn)

TAVI/TAVR術(shù)前CT的所有影像，均應(yīng)該由接受過培訓(xùn)的放射科醫(yī)師仔細(xì)判讀有無偶然發(fā)現(xiàn)，其后續(xù)處理和臨床建議取決于具體的病人和臨床狀況。非心臟非血管發(fā)現(xiàn)報(bào)告的推薦要點(diǎn)見表3。

表3 血管路徑、冠狀動(dòng)脈和非心臟非血管發(fā)現(xiàn)報(bào)告的推薦要點(diǎn)

6 TAVI/TAVR術(shù)后CT

心臟CT可評(píng)價(jià)TAVI/TAVR術(shù)后瓣膜的形態(tài)、位置、瓣葉狀況，是超聲心動(dòng)的重要補(bǔ)充工具，能夠評(píng)價(jià)病人的瓣膜血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)構(gòu)退變[29]。CT顯示的低密度瓣葉增厚（hypoattenuated leaflet thickening，HALT）和瓣葉運(yùn)動(dòng)受限提示瓣葉血栓形成[30]。發(fā)現(xiàn)HALT時(shí)應(yīng)描述其位置、長度、厚度，并可根據(jù)其沿弧線狀瓣葉的累及范圍進(jìn)行主觀評(píng)分。運(yùn)動(dòng)受限則需要采用全心動(dòng)周期成像進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常是在HALT基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。TAVI/TAVR術(shù)后CT報(bào)告的推薦要點(diǎn)見表4。

7 瓣中瓣植入

通過THV瓣中瓣植入處理生物瓣衰壞的成功率高、病人預(yù)后好，成為外科手術(shù)治療的替代方法。冠狀動(dòng)脈閉塞在瓣中瓣中常見，發(fā)生率達(dá)2.3%[31]。生物瓣膜廣義上分為支架瓣膜、無支架瓣膜、經(jīng)導(dǎo)管瓣膜。

支架瓣膜的剛性支撐導(dǎo)致主動(dòng)脈根部的形態(tài)在心動(dòng)周期中無變化，因此僅需要采集單個(gè)心電圖時(shí)相。支架瓣膜在主動(dòng)脈根部的位置是傾斜的，會(huì)導(dǎo)致THV與冠狀動(dòng)脈開口非常接近。VIV術(shù)前CT可測(cè)量所選擇的THV與冠狀動(dòng)脈開口之間的距離，稱為虛擬THV到冠狀動(dòng)脈距離[32]。該距離是冠狀動(dòng)脈閉塞的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，當(dāng)其＜4 mm表明冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加。

無支架瓣膜的瓣中瓣術(shù)前評(píng)估與先天主動(dòng)脈瓣的TAVI/TAVR類似。然而，無支架瓣膜多用于主動(dòng)脈根部較小的病人，如果合并主動(dòng)脈迂曲則會(huì)增加冠狀動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。瓣中瓣術(shù)前CT報(bào)告的推薦要點(diǎn)見表4。

8 報(bào)告

所有關(guān)于主動(dòng)脈根部和血管路徑的測(cè)量值均應(yīng)該截屏存儲(chǔ)到PACS系統(tǒng)以備查看與參考。截屏圖像應(yīng)該包括帶有定位線的MPR參考圖，能夠識(shí)別測(cè)量所在平面的方向和位置。完整報(bào)告應(yīng)該包括的相關(guān)內(nèi)容見表5。

9 小結(jié)

CT檢查是TAVI/TAVR的重要組成部分，應(yīng)該包括正確的圖像采集和重建方式以及對(duì)主動(dòng)脈根部和血管路徑的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。CT檢查的個(gè)體化判讀和測(cè)量是TAVI/TAVR團(tuán)隊(duì)工作的一部分，CTA數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確指導(dǎo)病人選擇和手術(shù)計(jì)劃制定。

表5 TAVI/TAVR術(shù)前CT報(bào)告內(nèi)容要點(diǎn)