王翔 侯志輝 安云強(qiáng) 于易通 任心爽 李珈含 王欣方偉 王義勛 劉林祥 呂濱

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人口老齡化的加快，高血壓病的發(fā)病率日益增高，在全球的發(fā)病率約為10%[1]。高血壓可導(dǎo)致機(jī)體大血管病變，引起主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的擴(kuò)張。主動(dòng)脈根部指主動(dòng)脈瓣環(huán)與近端升主動(dòng)脈之間的部分，是體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)的最近端，包括主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部及竇管交界處在內(nèi)的結(jié)構(gòu)，是左室與周?chē)苓B接的重要環(huán)節(jié)[2]。升主動(dòng)脈是介于主動(dòng)脈根部與主動(dòng)脈弓頭臂干發(fā)出之前的部分。主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的內(nèi)徑擴(kuò)張常預(yù)示著發(fā)生主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期的高血壓病可以破壞人體血管內(nèi)皮功能，降低主動(dòng)脈的彈性，引起血管內(nèi)膜增厚并形成動(dòng)脈粥樣斑塊，導(dǎo)致血管發(fā)生不可逆性的擴(kuò)張，進(jìn)一步引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，使得心血管事件的發(fā)生率逐年升高[3]。主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的擴(kuò)張對(duì)預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瓣反流、馬凡綜合征和主動(dòng)脈夾層等疾病有重要意義[4-5]。目前，雖有關(guān)于高血壓影響主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的研究報(bào)道，但研究結(jié)果尚不一致[6]，主要是因?yàn)橐酝嗖捎枚S超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行研究。由于主動(dòng)脈瓣環(huán)呈不規(guī)則橢圓形[7]，二維超聲心動(dòng)圖測(cè)得值為主動(dòng)脈瓣環(huán)的矢狀短徑，而不是冠狀長(zhǎng)徑，因此測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)比實(shí)際值要小[8-9]，降低了測(cè)量的準(zhǔn)確程度。

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary computed tomography angiography,CCTA）以及各種血管后處理重建技術(shù)不斷發(fā)展和完善，CT具有高空間和時(shí)間分辨力，可以對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行全面成像，三維多平面重組（MPR）提高了觀察和測(cè)量主動(dòng)脈根部的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了超聲二維測(cè)量的不足[10]。本研究回顧性納入大樣本隊(duì)列，利用CCTA三維后處理影像，研究血壓正常者與高血壓病人主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑的差異，旨在為臨床治療高血壓、預(yù)防主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈的擴(kuò)張性病變提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月—6月因疑似冠心病于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受CCTA檢查的30~80歲病人共971例。其中，既往明確診斷為高血壓者694例，男388例，平均年齡（53.7±10.3）歲；女 306 例，平均年齡（58.9±8.5）歲。 血壓正常且無(wú)高血壓病史者277例，男165例，平均年齡（52.8±10.1）歲；女 112 例，平均年齡（58.8±6.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟瓣膜病、心力衰竭、先天性心臟病、心肌病、左心室肥厚、心房纖顫、搭橋術(shù)后者；②有升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈狹窄、馬凡綜合征、主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者。

1.2 設(shè)備與方法 采用德國(guó)西門(mén)子公司第2代雙源CT（SOMATOM Definition Flash）掃描設(shè)備行前瞻性心電門(mén)控掃描，范圍自主動(dòng)脈根部至心臟膈面。根據(jù)病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）選擇管電壓，同時(shí)個(gè)性化選取管電流（330~400 mA）[11]，參數(shù)如下：BMI≤20kg/m2者，80 kV;20 kg/m2

1.3 影像分析 采用GE ADW4.6工作站進(jìn)行影像后處理，采用心臟MPR模塊進(jìn)行任意平面重組，以多角度、多方位顯示心血管影像及其空間位置關(guān)系。由于在收縮期主動(dòng)脈根部的成像優(yōu)于舒張期[9,13]，本研究對(duì)心臟收縮期影像行心臟冠狀面、矢狀面和橫斷面重組。測(cè)量主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈以下4個(gè)層面的血管內(nèi)徑：主動(dòng)脈瓣環(huán)層面（長(zhǎng)徑、短徑）、瓦氏竇最大內(nèi)徑層面、竇管交界層面和升主動(dòng)脈肺動(dòng)脈分叉層面（圖1）。參考Lehmkuhl等[14]的測(cè)量方法，由2名有5年和7年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法分別對(duì)以上4個(gè)層面的管徑測(cè)量3次，取2名醫(yī)生測(cè)量的平均值。

1.4 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2018年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[15]診斷高血壓，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次診室測(cè)血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。如病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓＜140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。

圖1 主動(dòng)根部各參數(shù)徑線及升主動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量（a短徑，b長(zhǎng)徑，c冠狀面主動(dòng)脈竇內(nèi)徑，d冠狀面竇管交界處內(nèi)徑，e為升主動(dòng)脈內(nèi)徑）。A圖，主動(dòng)脈瓣環(huán)平面。B圖，主動(dòng)脈根部冠狀面。C圖，主動(dòng)脈根部橫斷面。D圖，主動(dòng)脈根部橫斷面。E圖，肺動(dòng)脈分叉層面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov’s進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別高血壓組與血壓正常組一般資料比較 不同性別高血壓組與正常組的年齡、身高、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間收縮壓和舒張壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 男性的高血壓組與血壓正常組一般資料比較

表2 女性的高血壓組與血壓正常組一般資料比較

2.2 不同性別血壓正常者的主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑比較 在血壓正常者中，男性主動(dòng)脈瓣環(huán)短徑和長(zhǎng)徑、瓦氏竇最大內(nèi)徑、竇管交界處內(nèi)徑均高于女性（均P<0.05），而男女升主動(dòng)脈內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

2.3 不同性別高血壓組與血壓正常組主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑比較 男性和女性高血壓組的升主動(dòng)脈內(nèi)徑均高于血壓正常組（均P＜0.05），其他內(nèi)徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表4、5。

表3 血壓正常組中男女主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑比較mm

表4 男性的高血壓組與血壓正常組的主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑比較mm

表5 女性的高血壓組與血壓正常組的主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑比較mm

3 討論

在高血壓病及心血管事件的預(yù)防和治療中，對(duì)主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的檢測(cè)具有重要的臨床意義[16]。長(zhǎng)期高血壓疾病能夠引起胸腔內(nèi)大血管病變的機(jī)制包括以下幾方面：血管內(nèi)皮功能、主動(dòng)脈管壁的彈性降低、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚以及動(dòng)脈粥樣斑塊形成，進(jìn)而導(dǎo)致主動(dòng)脈管壁增厚、管徑擴(kuò)張、彈性下降等一系列相應(yīng)的改變[17]。

2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南[18]指出高血壓、主動(dòng)脈瓣膜病、性別、BMI等都是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的影響因素，但高血壓是否對(duì)其有影響目前仍存在爭(zhēng)議，究其原因主要是大部分研究基于二維的超聲測(cè)量，方法學(xué)的可重復(fù)性及準(zhǔn)確性欠佳。本研究利用CT血管成像提供的三維影像進(jìn)行測(cè)量，方法學(xué)的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性都較高。Jurencak等[10]研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)的最大直徑和瓦氏竇最寬部分都在心動(dòng)周期的收縮期，而且由于主動(dòng)脈瓣環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，在收縮期主動(dòng)脈根部的成像優(yōu)于舒張期。本研究基于以往文獻(xiàn)推薦的測(cè)量時(shí)期對(duì)主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，分析血壓正常的男女間主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈內(nèi)徑的差異，發(fā)現(xiàn)在血壓正常者中除了男女的升主動(dòng)脈內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，男女間在主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓦氏竇最大內(nèi)徑、竇管交界處內(nèi)徑上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究將男性與女性分開(kāi)研究，這就避免了性別所造成的影響，使結(jié)果更具說(shuō)服力。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論在男性還是女性中高血壓組的升主動(dòng)脈內(nèi)徑高于血壓正常組，而2組間主動(dòng)脈根部各徑線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Kim等[19]認(rèn)為高血壓可致主動(dòng)根部輕度擴(kuò)大，特別是在升主動(dòng)脈比較明顯的觀點(diǎn)一致。表明高血壓在一定程度上改變了升主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，可能是由于高血壓狀態(tài)下血管壁重構(gòu)，彈力纖維增多，平滑肌細(xì)胞減少，從而導(dǎo)致血管壁的機(jī)械應(yīng)力增加及血管彈性蛋白的分解加速，但反應(yīng)性重構(gòu)造成的血管厚度的增加不能完全抵消動(dòng)脈壓力差的增加，故而導(dǎo)致血管內(nèi)徑的增加[20]。對(duì)于瓦氏竇最大內(nèi)徑是否受高血壓的影響，不同研究的結(jié)果不甚一致，Jakrapanichakul等[21]研究顯示高血壓組瓦氏竇最大內(nèi)徑高于血壓正常組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而王等[22]研究顯示高血壓組瓦氏竇最大內(nèi)徑較血壓正常組有增大趨勢(shì)，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中瓦氏竇最大內(nèi)徑在2組間比較的結(jié)果與王等[22]的研究結(jié)果一致。造成這種結(jié)果差異的原因可能包括：①本研究樣本量大，進(jìn)行了性別分組，檢查方式及測(cè)量方法不同。②在高血壓病程中是否堅(jiān)持服藥及血壓的控制情況等都是研究的不確定因素。③高血壓病人更易合并各種混雜因素，如糖尿病、吸煙、血脂異常及體質(zhì)量不同等。表明高血壓的這些危險(xiǎn)因素與瓦氏竇最大內(nèi)徑的擴(kuò)張存在一定的相關(guān)性。④高血壓病人的發(fā)病年齡及高血壓的病程各有不同。

主動(dòng)脈根部是心臟與體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)連接且最緊密的部位，也是左心室與周?chē)鷦?dòng)脈作用的中心部分[18]，高血壓病人中普遍存在主動(dòng)脈根部各參數(shù)徑線值的增大，發(fā)生率約為10%，主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張常與主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層密切相關(guān)[5]。目前越來(lái)越多的研究關(guān)注主動(dòng)脈根部的結(jié)構(gòu)變化與高血壓及左心結(jié)構(gòu)、功能改變之間的關(guān)系。主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)的監(jiān)測(cè)對(duì)于高血壓和心腦血管病變的進(jìn)展有重要意義。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)高血壓病人主動(dòng)脈根部各參數(shù)內(nèi)徑較血壓正常者有增大的趨勢(shì)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以往關(guān)于高血壓對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張影響的研究通常是應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量，由于心臟環(huán)形運(yùn)動(dòng)的變化，容易造成測(cè)量值的系統(tǒng)性低估。近年來(lái)，隨著CT設(shè)備的不斷發(fā)展完善，應(yīng)用雙源CT檢查主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)越發(fā)顯示出其優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)邊界的識(shí)別及描繪優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，同時(shí)受人為經(jīng)驗(yàn)及主觀因素的影響也相對(duì)較小。CT成像還可以提供高空間分辨力的三維影像，并具有后處理功能，對(duì)研究主動(dòng)脈根部解剖具有更高的準(zhǔn)確性，能夠更加客觀地反映高血壓病人主動(dòng)脈根部形態(tài)，從而有助于臨床醫(yī)生更好地對(duì)高血壓病人的主動(dòng)脈相關(guān)疾病進(jìn)行早期的篩查與診斷，降低升主動(dòng)脈相關(guān)疾病的發(fā)生率。

本研究尚存在一些局限性：①?zèng)]有進(jìn)行年齡的分組，可能存在年齡上的差異，但高血壓組和血壓正常組的平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②沒(méi)有涉及吸煙、糖尿病、肥胖等因素，可能會(huì)影響心血管功能[24-25]，從而影響本研究的準(zhǔn)確性；③納入高血壓組的病人沒(méi)有考慮高血壓病程、類(lèi)型及血壓升高程度。對(duì)于以上問(wèn)題我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。