石富文，楊敏，顧小寧，劉芳，劉冬梅，褚桐葦，錢柏伶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)又稱為實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影術(shù)，即向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，實(shí)時(shí)觀察造影劑在子宮輸卵管內(nèi)流動(dòng)情況。4D-HyCoSy造影后逐幀回放圖像，獲取造影劑在子宮輸卵管內(nèi)的動(dòng)態(tài)三維空間分布圖，以判斷輸卵管的通暢性。研究表明4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性與傳統(tǒng)的X線下碘油造影(HSG)比較，一致性較好，甚至優(yōu)于HSG[1～3]；與腹腔鏡(LC)美藍(lán)通液術(shù)檢查有較好的一致性[4]。因4D-HyCoSy具有無輻射、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，可將其作為檢查輸卵管通暢性的首選方法。本研究通過分析4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的漏誤診病例，探討可能引起漏誤診的因素，以便提高診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2017年3月在本院就診的不孕癥患者90例，年齡21～47(32.3±3.5)歲，均為疑似輸卵管因素不孕，不孕時(shí)間1～5年，其中原發(fā)不孕39例、繼發(fā)不孕51例；排除盆腔惡性腫瘤、急性盆腔炎、活動(dòng)性盆腔結(jié)核、陰道炎患者?；颊呔邮?D-HyCoSy及LC美藍(lán)通液術(shù)檢查，共檢查175條輸卵管。以LC美藍(lán)通液術(shù)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[5]，將輸卵管通暢情況分為通暢(注入美藍(lán)后即可見大量美藍(lán)自傘端溢出，無明顯阻力)45條、通而不暢(推注美藍(lán)稍有阻力，加壓后傘端可見少許美藍(lán)溢出)52條、不通(推注美藍(lán)阻力明顯，有返流，子宮張力高，部分可見宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管局部膨大，傘端無美藍(lán)溢出)78條。

1.2 4D-HyCoSy檢查方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz，設(shè)置4D超聲造影模式下機(jī)械指數(shù)0.13～0.15，掃描幀頻0.9/s，采集4D掃描容積數(shù)據(jù)時(shí)間32 s，掃查角度180°。造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)粉劑，59 mg/瓶。造影前患者均行經(jīng)陰道三維超聲檢查，了解子宮腔形態(tài)、雙卵巢的位置、子宮及雙附件移動(dòng)情況，初步確定造影檢查的超聲視野；血常規(guī)檢查正常、乙肝表面抗原陰性、陰道微生態(tài)檢查陰性、白帶常規(guī)檢查正常者于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行4D-HyCoSy檢查，此期間無性生活，并簽署知情同意書。造影劑配制及造影方法參照《婦科超聲造影臨床應(yīng)用指南》操作[6]。輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn)[7]：①通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流；輸卵管全程走行自然、柔順，管徑粗細(xì)均勻、光滑；輸卵管顯影速度快，傘端可見大量成片樣造影劑溢出，卵巢周圍呈環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙造影劑彌散均勻。②通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力，少量返流。輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，或伴走行迂曲、盤旋或成角；輸卵管顯影速度慢，傘端可見少量造影劑溢出；卵巢周圍呈環(huán)狀或半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量造影劑彌散。③不通：輸卵管近段阻塞時(shí)，推注造影劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部返流，宮腔形態(tài)飽滿，可見造影劑在肌間靜脈逆流現(xiàn)象，輸卵管不顯示或近段顯示；輸卵管遠(yuǎn)段阻塞時(shí)，可見阻塞前節(jié)段輸卵管顯影，末段扭曲膨大。卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散。根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為未阻塞(包括通暢和通而不暢)、阻塞(不通)。以LC美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析4D-HyCoSy的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；兩種方法診斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.75為一致性較好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 90例患者共檢查175條輸卵管(其中3例患者一側(cè)輸卵管已切除，2例為單角子宮)。4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢、通而不暢及不通的符合率分別為82.2%(37/45)、86.5%(45/52)、78.2%(61/78)，總符合率為81.7%(143/175)，見表1。4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感性為78.2%(61/78)，特異性為90.7%(88/97)，誤診率為9.3%(9/97)，漏診率為21.8%(17/78)。一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.829。見表2。漏誤診26例共有32條輸卵管4D-HyCoSy結(jié)果與LC美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果不符，其中單側(cè)20例、雙側(cè)6例。

表1 LC美藍(lán)通液術(shù)與4D-HyCoSy檢查結(jié)果(條)

表2 4D-HyCoSy的診斷效能(條)

2.2 漏誤診患者一般情況分析 漏誤診患者26例，年齡(33.3±4.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.7±2.8)kg/m2，不孕時(shí)間(27.4±12.2)月，原發(fā)不孕7例(26.9%)、繼發(fā)不孕19例(73.1%)，輸卵管妊娠手術(shù)史4例(15.4%)，盆腔炎病史16例(61.5%)，盆腔手術(shù)史5例(19.2%)；確診患者64例，年齡(32.3±3.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(20.2±4.8)kg/m2，不孕時(shí)間(28.7±3.6)月，原發(fā)不孕32例(50%)、繼發(fā)不孕32例(50%)，輸卵管妊娠手術(shù)史2例(3.1%)，盆腔炎病史28例(43.8%)，盆腔手術(shù)史9例(14.1%)。二者繼發(fā)不孕、宮外孕手術(shù)史、盆腔炎病史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 漏誤診原因分析 26例漏誤診患者中有21例造影過程中出現(xiàn)中度以上疼痛，14例發(fā)生明顯的造影劑宮旁逆流，14例伴有盆腔粘連(其中8例導(dǎo)致輸卵管走形迂曲折返、3例附件區(qū)腫物較大推擠輸卵管致其移位、2例發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)黏液栓堵塞輸卵管口、1例子宮內(nèi)膜息肉堵塞輸卵管口)。

3 討論

4D-HyCoSy作為一種檢查輸卵管通暢性的新方法，具有無輻射、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，且與金標(biāo)準(zhǔn)有較高的符合率，逐漸被作為首選檢查方法。本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞具有較高的特異性(90.7%)，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好。但是任何一種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查都有其局限性，有一定的誤診率和漏診率，本研究通過分析26例漏誤診的原因，為今后提高診斷符合率提供幫助。

與LC結(jié)果比較并參考既往文獻(xiàn)分析漏誤診原因可能有以下幾方面：①疼痛。疼痛引發(fā)子宮輸卵管收縮造成輸卵管阻塞假陽(yáng)性。本組漏誤診的26例中有21例患者在檢查過程中有中重度疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道92.5%的受檢者有不同程度的疼痛[8]，疼痛引起輸卵管痙攣造成不通的假象，導(dǎo)致誤診。②造影劑逆流干擾。造影劑逆流指造影劑進(jìn)入宮腔后經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層及周圍血管、淋巴管，回流至循環(huán)系統(tǒng)，使部分盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈顯影，影響輸卵管的觀察，難以判斷或做出錯(cuò)誤結(jié)論。程琦等[9]的研究顯示,40.79%受檢者會(huì)出現(xiàn)造影劑逆流現(xiàn)象；炎癥引起血管脆性增加、通透性增高及宮腔壓力增高，易造成逆流的發(fā)生；有宮腔操作史的患者容易造成子宮粘連或子宮內(nèi)膜損傷，造影劑通過受損薄弱區(qū)發(fā)生逆流[10]。本組16例有盆腔炎病史，9例有手術(shù)史，可能是逆流發(fā)生的原因。③本組26例患者術(shù)中可見16例(61.5%)輸卵管與周圍組織不同程度粘連，導(dǎo)致輸卵管走行失常，迂曲盤旋，造影顯示輸卵管呈斷續(xù)狀或截?cái)酄?，形成輸卵管通而不暢或不通的假象。盆腔炎是引起粘連和繼發(fā)不孕的主要原因之一，本研究顯示漏誤診病例中有盆腔炎病史者發(fā)生率高于確診病例，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在造影檢查時(shí)遇有盆腔炎病史且輸卵管走行不正常的情況，應(yīng)仔細(xì)甄別，綜合考慮。輸卵管妊娠手術(shù)后輸卵管粘連或狹窄也是引起繼發(fā)不孕的主要原因，因此漏誤診病例多發(fā)生在繼發(fā)不孕的患者，本組漏誤診病例輸卵管妊娠手術(shù)史及繼發(fā)不孕患者多于確診病例也證實(shí)了此種情況。④附件區(qū)腫物如卵巢囊腫、闊韌帶肌瘤較大時(shí)使輸卵管傘端位置改變，影響造影劑在卵巢周圍彌散，本組3例附件區(qū)腫物，其一為闊韌帶肌瘤，因體積較大推擠輸卵管使傘端位置偏移，與卵巢不鄰近，使卵巢周圍造影劑量少，誤診為通而不暢。⑤本組2例4D-HyCoSy結(jié)果為一側(cè)輸卵管不通，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管口有黏液栓，清除黏液栓后美蘭通液顯示輸卵管通暢。因此宮腔黏液栓是輸卵管阻塞假陽(yáng)性結(jié)果因素之一。⑥本組26例患者中1例子宮內(nèi)膜息肉堵塞一側(cè)輸卵管開口，造成4D-HyCoSy假陽(yáng)性結(jié)果。另一例輸卵管開口處膜狀粘連堵塞輸卵管開口，同樣造成4D-HyCoSy假陽(yáng)性結(jié)果。因此宮腔內(nèi)占位如黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉及宮腔粘連也是引起漏誤診的原因。

另外，其他因素也會(huì)影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。①宮腔置管位置不當(dāng)。置管水囊位置鄰近輸卵管開口處會(huì)阻礙造影劑進(jìn)入輸卵管，而宮頸口松弛時(shí)置管位置偏高不能堵住宮頸內(nèi)口使部分造影劑從陰道流出，到達(dá)輸卵管的造影劑不足，均可造成假陽(yáng)性結(jié)果。②造影檢查本身具有一定疏通輸卵管的作用，檢查時(shí)的不通或通而不暢在腹腔鏡手術(shù)時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢。③有些較嚴(yán)重的一側(cè)通而不暢的輸卵管，由于造影劑通行時(shí)間較長(zhǎng)，在造影劑尚未到達(dá)傘端時(shí)，對(duì)側(cè)通暢輸卵管噴出的造影劑已彌散至患側(cè)卵巢周圍，影響患側(cè)傘端造影劑觀察。④推注造影劑速度過快，刺激輸卵管痙攣，使輸卵管顯影節(jié)段性變細(xì)或呈斷續(xù)狀，引起誤診。⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)中有些具有主觀性，如推注速度、推注壓力及阻力大小目前無量化指標(biāo)，憑操作者主觀感覺，對(duì)通而不暢的判斷可能有誤差，這可能也是本組病例中4D-HyCoSy診斷通而不暢誤診率較高的原因。

針對(duì)以上原因可應(yīng)對(duì)的措施：①造影前如患者疼痛較嚴(yán)重，可稍加休息待癥狀減輕后再行檢查；疑有子宮輸卵管痙攣時(shí)囑患者休息15～20 min再行檢查以避免出現(xiàn)假陽(yáng)性。②適當(dāng)調(diào)節(jié)宮腔置管位置及水囊大小，水囊位于宮腔中下段不影響顯示宮底部和輸卵管間質(zhì)部為宜；水囊過大會(huì)刺激宮縮引發(fā)疼痛，過小遇宮頸口松弛時(shí)會(huì)引起造影劑漏出甚至置管脫出。③有文獻(xiàn)報(bào)道造影劑溫度接近正常體溫可減少子宮輸卵管痙攣，應(yīng)避免過冷的液體注入宮腔[11]。④為避免輸卵管開口處黏液栓影響，注入造影劑前可向?qū)m腔注入適量生理鹽水，此舉也有利于清晰顯示雙側(cè)宮角位置，但應(yīng)觀察有無氣體或液體進(jìn)入子宮肌層，避免由于生理鹽水注入造成子宮肌層血管或淋巴管過多開放，使隨后的造影劑逆流增加。⑤推注造影劑時(shí)應(yīng)逐漸加壓，避免快速加壓造成輸卵管痙攣。⑥對(duì)于輸卵管積水患者應(yīng)適當(dāng)增加造影劑推注量，使輸卵管充分顯影。⑦盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)傘端溢出的造影劑彌散于腸間隙呈強(qiáng)回聲帶狀分布，與盆腔內(nèi)走行的輸卵管相平行，由于兩者相近易混淆，此時(shí)應(yīng)從宮角處延續(xù)追蹤加以鑒別，造影劑宮旁逆流明顯時(shí)亦然。

總之，影響4D-HyCoSy檢查準(zhǔn)確性的原因較多，有待于在今后工作中繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，正確認(rèn)識(shí)并采取應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)一步提高診斷符合率。