邊悅，盧靜，劉中凱，張寧，薛彩

(1青島大學，山東青島266071；2青島大學附屬臨沂市人民醫(yī)院；3臨沂市交通醫(yī)院)

胸科手術后劇烈疼痛會限制有效的呼吸運動及咳嗽排痰，增加圍術期并發(fā)癥患病率和病死率。充分圍術期鎮(zhèn)痛可減少不良事件的發(fā)生，降低慢性疼痛綜合征的發(fā)生率。近年，可視化超聲技術的發(fā)展，大大提高了區(qū)域神經阻滯的成功率，為圍術期鎮(zhèn)痛提供了更多可能。目前已有研究證實，將椎旁神經阻滯(TPVB)鎮(zhèn)痛應用于胸科手術，與高位硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛相比，其抑制應激反應的效果無明顯差別，且并發(fā)癥少[1]。同時Forero等[2]發(fā)現，豎脊肌平面阻滯(ESP)可阻斷脊神經背支，能有效減輕胸腔鏡術后急性疼痛及肋骨骨折所導致的慢性疼痛。本研究旨在對比超聲引導下TPVB與ESP在胸腔鏡下肺葉切除術中的鎮(zhèn)痛效果，為找到安全性和有效性更高的區(qū)域阻滯提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取青島大學附屬臨沂市人民醫(yī)院2017年7月～2018年7月收治的肺癌患者90例，均擇期行胸腔鏡下肺葉切除術。納入標準：同組醫(yī)生行胸腔鏡下肺葉切除術，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡50～65歲，體質量指數18.5～24 kg/m2。排除標準：高度緊張焦慮；阿片類藥物成癮、酗酒吸毒及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；對非甾體類抗炎藥、酰胺類局部麻醉藥過敏；消化道潰瘍、精神病史、嚴重心腦血管疾病、水鈉潴留、肝腎功能異常、凝血功能異常、血小板異常減少；有嚴重的代謝性、免疫性疾?。蝗焉?、哺乳期；術前8 h使用過其他鎮(zhèn)痛藥；TPVB、ESP失敗。采用隨機數字表法將患者分為TPVB組(P組)、ESP組(E組)、對照組，每組30例。P組男14例、女16例，年齡(58.30±9.59)歲，手術時間(140.33±44.49)min，術中平均失血量50 mL；E組男16例、女14例，年齡(57.43±7.23)歲，手術時間(140.17±33.41)min，術中平均失血量60 mL；對照組男15例，女15例，年齡(56.53±11.45)歲，手術時間(135.50±28.69)min，術中平均失血量60 mL。各組性別、年齡、手術時間、術中失血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究獲本院倫理委員會批準，且患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 三組均術前禁飲食8 h，無術前用藥。入室后監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和腦電雙頻指數，開放外周靜脈通路。P組麻醉誘導前行超聲引導下TPVB，患者取側臥位，術側朝上，低頭弓背，消毒鋪單后，在超聲引導下行穿刺置管，選擇術側第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm 處為穿刺點，調整探頭位置直至可見隨呼吸移動的強回聲胸膜亮線，胸膜上緣可見一突狀亮線即為第5胸椎橫突，椎旁間隙為一楔形低回聲區(qū)，位于橫突下外側胸膜上，確定位置后在超聲引導下進針，使其依次穿過皮膚、肋間外肌、肋間內膜至椎旁間隙，回抽無血、無腦脊液后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，注入后可見胸膜下壓。E組麻醉誘導前行超聲引導下ESP，患者取健側臥位，消毒鋪巾后，在超聲引導下于第5胸椎水平、后正中線旁開3.0 cm處進針，穿刺回抽無血液、腦脊液后于豎脊肌和橫圖間注入0.5%羅哌卡因20 mL，注入后可見橫突和豎脊肌分離。對照組無特殊處理。三組麻醉誘導均給予靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mmHg。麻醉維持使用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、七氟醚1%～2%，術中間斷追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持腦電雙頻指數為40～60，維持血壓為基礎血壓±20%。術后采用自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵藥物組成：100 μg舒芬太尼+右美托咪定200 μg稀釋至100 mL，持續(xù)劑量為2 mL/h，單次追加1.5 mL，時間鎖定15 min。

1.3 觀察指標及方法 分別于患者拔管時(T1)，術后12 h時(T2)、24 h時(T3)、48 h時(T4)靜息和咳嗽狀態(tài)下采用視覺模擬法(VAS)評分評價患者疼痛程度，用鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分評價鎮(zhèn)靜效果；比較各組術后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數、術后24 h下床率及術后48 h睡眠滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分；記錄患者術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。VAS評分標準[3]：0～10分，分值越高疼痛越嚴重。Ramsay評分標準：焦慮、煩躁不安計1分；清醒，安靜合作計2分；嗜睡，對指令反應遲鈍計3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒計4分；入睡、對呼叫刺激反應遲鈍計5分；深睡、對呼叫刺激無反應計6分。睡眠滿意度評價標準：使用睡眠滿意度調查表對睡眠情況進行評價，0～10分，分值越高滿意度越高。鎮(zhèn)痛滿意度評價標準：不滿意計0分；一般計1分；滿意計2分；非常滿意計3分。

2 結果

2.1 各組不同時間點靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS評分及Ramsay評分比較 與對照組比較，T1時P組及E組靜息與咳嗽狀態(tài)下VAS評分低(P均<0.05)，Ramsay評分高(P均<0.05)；T2時P組及E組靜息與咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低(P均<0.05)，Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；T3時P組及E組咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低(P均<0.05)，Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；T4時三組靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS評分、Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與E組相比，T2時P組咳嗽狀態(tài)下VAS評分低(P<0.05)，T3時P組咳嗽狀態(tài)下VAS評分較低(P<0.05)，其余時間段兩組靜息及咳嗽狀態(tài)下VAS評分及Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組不同時間點靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS評分及Ramsay評分比較分[分，M(Q1，Q3)]

注：與對照組同時點比較，aP<0.05；與E組同時點比較，bP<0.05。

2.2 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較 P組、E組、對照組鎮(zhèn)痛泵按壓次分別為(5.10±2.04)、(6.03±1.99)、(8.27±2.72)次。P組及E組鎮(zhèn)痛泵按壓次數少于對照組(P均<0.05)；P組鎮(zhèn)痛泵按壓次數少于E組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組24 h下床率比較 因行胸腔閉式引流，防止術后出血，對照組3例、P組6例、E組5例制動，不納入分析。P組24 h下床率為79.2%(19/24)，E組為72.0%(18/25)，對照組為37.0%(10/27)。P組、E組24 h下床率高于對照組(P均<0.05)，P組、E組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組睡眠滿意度評分及鎮(zhèn)痛滿意度評分比較 P組及E組睡眠滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分均高于對照組(P均<0.05)，且P組與E組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組睡眠及鎮(zhèn)痛滿意度評分比較[分，M(Q1，Q3)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較 P組及E組均發(fā)生惡心1例，對照組發(fā)生惡心5例、嘔吐1例；P組及E組惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，P組與E組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生肺部感染、皮膚瘙癢等不良反應。

3 討論

TPVB用于胸科手術圍術期的鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外阻滯相當。TPVB通過阻滯胸椎旁間隙中的脊神經(肋間神經)及分支起效;且椎旁間隙因其解剖結構的連續(xù)性，單點注射后藥物可向上向下擴散，阻滯多個皮膚節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果確切。Ding等[4]發(fā)現，TPVB可為胸、腹手術提供良好的鎮(zhèn)痛，且術后惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓等并發(fā)癥少。隨著超聲技術的發(fā)展，可實時動態(tài)引導穿刺，觀察藥液擴散情況，極大地提高了穿刺成功率。Matyal等[5]證實TPVB用作預防性鎮(zhèn)痛效果確切，可防止外周和中樞敏化，抑制痛覺過敏。

ESP是一種新興的軀干神經阻滯技術，目前較多應用于乳腺手術及胸外、心外、小兒外科等[6,7]。研究表明，局部麻醉藥注射到豎脊肌下平面時可產生廣泛的前胸及側胸壁的皮區(qū)感覺阻滯[8]，其原理是藥物通過豎脊肌平面縱向擴散，阻斷了脊神經的背側支和腹側支；有研究認為局部麻醉藥物到達椎旁區(qū)域產生抑制內臟痛的效果[9]。相對于TPVB，ESP操作更加簡單，超聲下解剖位置易于識別，受肥胖、脊柱畸形或合并胸腔積液等影響較小。

本研究將超聲引導下的TPVB和ESP分別應用于胸腔鏡下肺葉切除術患者進行超前鎮(zhèn)痛，可觀察到在靜息狀態(tài)下P組及E組于拔管時、術后12 h時鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組；咳嗽時P組及E組于拔管時、術后12、24 h時VAS評分均小于對照組；且術后12、24 h時P組咳嗽時VAS評分小于E組。原因可能為相同容量的局部麻醉藥在椎旁間隙較肌肉筋膜間隙更易擴散，TPVB對內臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳。兩種神經阻滯方法拔管時Ramsay評分均高于對照組，說明均可有效預防拔管時躁動的發(fā)生；同時還觀察到P組、E組鎮(zhèn)痛泵按壓次數較對照組明顯減少，并能有效控制阿片類藥物使用導致的惡心、嘔吐等相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中P組鎮(zhèn)痛泵按壓次數小于E組，且24 h下床率高于E組，但差異均無統(tǒng)計學意義。這可能是樣本量較小的原因，需進一步研究。P組及E組術后睡眠滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分均高于對照組，但P組與E組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。說明TPVB及ESP均有利于胸科手術患者早期康復，易被患者接受。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)TPVB及ESP應用于胸腔鏡下肺葉切除術患者，鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈PCIA；且TPVB鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于ESP。