劉建武 陳志華 賴賢良 宋書欣 毛國(guó)華 祝新根 朱健明

大腦中動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見類型，采用開顱夾閉及彈簧圈栓塞(或支架輔助)多可獲得滿意療效。對(duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、復(fù)發(fā)、寬頸動(dòng)脈瘤及瘤頸鈣化、動(dòng)脈瘤或瘤頸有重要分支血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤等，采用支架輔助下彈簧圈栓塞難以獲得理想的療效或易復(fù)發(fā)，而開顱行動(dòng)脈瘤夾閉(包括切除、孤立)+血管重建手術(shù)由于其難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，故不易被患者及術(shù)者接受。2008年首次報(bào)道了將Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device，PED)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，通過其血流導(dǎo)向作用，減少瘤腔血流促進(jìn)血栓形成，而達(dá)到治愈的效果[1]。經(jīng)過近十年的經(jīng)驗(yàn)積累，PED已成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要方法[2]，但其用于大腦中動(dòng)脈瘤的研究報(bào)道較少。因此，本研究擬通過分析PED應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的病歷資料，探討其安全性及療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2015 年12月至 2018年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科使用PED 治療大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤住院患者7例，均為未破裂動(dòng)脈瘤，其中男2例，女5 例；年齡37～68 歲，平均(56±11)歲；M1段3例，分叉處1例，M2段3例；以頭暈為首發(fā)癥狀2例，以頭暈、頭痛發(fā)病1例，治療后復(fù)查入院1例，3例無明顯癥狀；巨大動(dòng)脈瘤3例；寬頸動(dòng)脈瘤5例，梭形動(dòng)脈瘤1例，治療后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤1例，瘤頸鈣化1例；單發(fā)6例，1例合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段微小動(dòng)脈瘤，未同時(shí)治療，僅治療大腦中動(dòng)脈瘤。病歷資料見表1。本研究方案獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了診治知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)DSA證實(shí)為大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、非支架治療的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤等[3]；(2)使用PED治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷不能耐受，對(duì)肝素、對(duì)比劑等過敏；(2)急性出血或伴顱內(nèi)血腫需開顱手術(shù)治療；(3)使用支架治療的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤；(4)合并其他腦血管疾病需同時(shí)治療；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全或不能耐受手術(shù)；(6)患者或家屬拒絕手術(shù)治療；(7)臨床資料不全。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈瘤分型參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)：小型≤1.5 cm，大型1.6～2.4 cm，巨大型≥2.5 cm；寬頸動(dòng)脈瘤為瘤頸寬度>4 mm或瘤頸長(zhǎng)度與瘤體直徑之比>1∶2。

1.4 治療方法

1.4.1 血管內(nèi)治療：患者取仰臥位，全身麻醉。Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后，置入8 F動(dòng)脈鞘。全身肝素化(靜脈肝素70 U/kg，之后每小時(shí)追加1 000 U)，泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管先行DSA及三維重組。選擇合適工作角度，退出單彎導(dǎo)管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平。再經(jīng)8 F導(dǎo)引管，將5 F Navien(Medtronic公司，美國(guó))放置于目標(biāo)動(dòng)脈，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Marksman支架微導(dǎo)管(Medtronic公司，美國(guó))送至合適位置。選擇合適PED(Medtronic公司，美國(guó))，經(jīng)支架微導(dǎo)管將PED輸送到位，緩慢釋放支架，支架展開良好，完全覆蓋瘤頸，復(fù)查DSA，瘤內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留，載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢。對(duì)于需聯(lián)合彈簧圈治療的動(dòng)脈瘤，通過預(yù)置微導(dǎo)管Echelon10(Medtronic公司，美國(guó))行彈簧圈填塞。術(shù)后6～12個(gè)月行DSA復(fù)查，術(shù)后第1次復(fù)查未完全栓塞的動(dòng)脈瘤則于術(shù)后1～2年再行DSA復(fù)查。

1.4.2 圍手術(shù)期治療：圍手術(shù)期治療參考文獻(xiàn)[5]。術(shù)前 3～5 d口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d；術(shù)后3 d內(nèi)地塞米松10 mg/d靜脈滴注；對(duì)于術(shù)中急性血栓形成者，經(jīng)導(dǎo)管注射替羅非班，術(shù)后3 d內(nèi)低分子肝素4 100 U/12 h；術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，此后改阿司匹林腸溶片100 mg/d至少1年。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭部CT平掃。

1.5 隨訪

栓塞完成后即行DSA明確動(dòng)脈瘤治療情況，用Kamran分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果[6]，即0級(jí)為動(dòng)脈瘤內(nèi)血流灌注無改變，1級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留≥50%，2級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留<50%，3級(jí)為瘤頸殘留，4級(jí)為無殘留；載瘤動(dòng)脈無改變?yōu)閍級(jí)，載瘤動(dòng)脈狹窄為b級(jí)，載瘤動(dòng)脈閉塞為 c級(jí)。術(shù)后6個(gè)月行DSA復(fù)查，采用Raymond栓塞分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果[7]，即Ⅰ級(jí)為完全栓塞；Ⅱ級(jí)為近全栓塞，瘤頸顯影；Ⅲ級(jí)為部分栓塞，瘤體顯影。術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，6分為死亡[8]。

2 結(jié)果

7例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤成功置入單枚PED，其中單純使用PED栓塞2例，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞5例；栓塞后即刻造影均為Kamran分級(jí)2a級(jí)；1例M1段動(dòng)脈瘤術(shù)中支架內(nèi)局部急性血栓形成，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注射替羅非班后DSA顯示動(dòng)脈通暢，瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意，術(shù)后3 d內(nèi)低分子肝素4 100 U/12 h，無神經(jīng)功能缺損；1例M1段動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查頭部CT提示同側(cè)枕葉小灶梗死，無明顯臨床癥狀，予以改善腦循環(huán)等對(duì)癥支持治療，無神經(jīng)功能缺損。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，7例均預(yù)后良好，其中6例患者動(dòng)脈瘤未顯影，載瘤動(dòng)脈通暢；1例大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤術(shù)后6個(gè)月DSA示動(dòng)脈瘤少許顯影，術(shù)后18個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤未顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。7例患者術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)均無動(dòng)脈瘤破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血，無神經(jīng)功能缺損。見表1。

典型病例 女，57歲，因頭暈3個(gè)多月于2018年4月25日收住南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂谌朐呵?個(gè)月出現(xiàn)頭暈，入院前3 d外院行頭部CT血管成像示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均正常。入院DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段寬頸動(dòng)脈瘤，考慮動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大，傳統(tǒng)支架輔助栓塞或開顱夾閉處理困難，擬行PED+彈簧圈栓塞治療。術(shù)前3 d，給予患者阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，栓塞前DSA三維重組顯示動(dòng)脈瘤最大直徑22.5 mm，瘤頸寬12.9 mm，載瘤動(dòng)脈近端直徑約3.0 mm，載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑約1.9 mm(圖1a，1b)，血管迂曲，利用交換技術(shù)使Marksman到位，長(zhǎng)導(dǎo)絲越過動(dòng)脈瘤到M3(圖1c)，微導(dǎo)管Echelon10到達(dá)瘤腔，彈簧圈疏松栓塞(圖1d)。Marksman支架導(dǎo)管通過導(dǎo)絲交換到位，輸送3.0 mm×35.0 mm PED到位(圖1e)，完全釋放支架，支架展開貼壁良好、瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意、載瘤動(dòng)脈通暢(圖1f)。術(shù)后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，6個(gè)月后持續(xù)阿司匹林腸溶片100 mg/d。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA，動(dòng)脈瘤未顯影，載瘤動(dòng)脈通暢(圖1g，1h)?；颊哳^暈癥狀基本緩解，未訴其他不適，mRS評(píng)分0分。

表1 應(yīng)用PED血流導(dǎo)向裝置治療的7例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的一般資料及隨訪結(jié)果

注：PED為Pipeline血流導(dǎo)向裝置，mRS為改良Rankin量表

3 討論

最初PED僅應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈大型或巨大型未破裂動(dòng)脈瘤，近幾年，PED應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈瘤也有報(bào)道。Colby等[9]報(bào)道了PED治愈9個(gè)月嬰兒大腦中動(dòng)脈M1段假性動(dòng)脈瘤，Durst等[10]報(bào)道了PED治愈M3～M4段梭形動(dòng)脈瘤。對(duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)手術(shù)不一定能提供更好的治療結(jié)果，且還存在治療后復(fù)發(fā)的問題，故可以考慮使用血流導(dǎo)向裝置[11]。

大腦中動(dòng)脈瘤行PED治療，其閉塞率<80%，低于頸內(nèi)動(dòng)脈瘤[11-12]。大腦中動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈較細(xì)、栓塞入路較迂曲，或載瘤動(dòng)脈本身的解剖形態(tài)復(fù)雜，尤其載瘤動(dòng)脈與主干血管夾角過小，或動(dòng)脈瘤頸發(fā)出分支血管與主干血管呈銳角時(shí)，微導(dǎo)管可能無法順利到位，可致手術(shù)失敗[13]。對(duì)于該類情況，利用成袢技術(shù)，包括血管內(nèi)成袢技術(shù)，而未破裂的巨大動(dòng)脈瘤也可考慮瘤內(nèi)成袢，或利用交換技術(shù)交換支架導(dǎo)管到位，可提高手術(shù)成功率。此外，動(dòng)脈瘤的位置、既往支架治療、是否聯(lián)合彈簧圈等均可影響治療效果。Kan等[14]研究表明，累及缺乏側(cè)支代償?shù)姆种а?，如大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，PED治療效果較差；對(duì)于復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，前次治療常影響PED置入后的動(dòng)脈瘤閉塞率，尤其既往支架置入。因既往支架置入除增加操作困難，還可影響PED的貼壁效果，甚至影響PED血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，影響治療效果；PED治療動(dòng)脈瘤不能即時(shí)閉塞，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞則可提高治愈率，尤其對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤。PED聯(lián)合彈簧圈可使動(dòng)脈瘤早期完全閉塞，提高完全閉塞率[15-17]，并可降低再治療率[11]。本組7例患者，5例PED聯(lián)合彈簧圈治療，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，動(dòng)脈瘤均完全栓塞(Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí))，完全栓塞率高于文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，考慮與納入病例少，且7例中多為M1或M2段動(dòng)脈瘤，僅1例為分叉處動(dòng)脈瘤，同時(shí)7例中多使用聯(lián)合彈簧圈栓塞有關(guān)。因此，對(duì)于大型或巨大型動(dòng)脈瘤，預(yù)計(jì)PED釋放后有移位風(fēng)險(xiǎn)，需放入彈簧圈提供支撐作用；動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，預(yù)計(jì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高，或既往動(dòng)脈瘤破裂病史； PED置入后瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留不滿，我們建議置入PED同時(shí)聯(lián)合彈簧圈栓塞。

PED手術(shù)并發(fā)癥主要有出血性、缺血性并發(fā)癥及介入相關(guān)性損傷等。出血性并發(fā)癥為動(dòng)脈瘤破裂出血和遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，PED治療動(dòng)脈瘤若不能即時(shí)完全閉塞，短期內(nèi)則有破裂風(fēng)險(xiǎn)。PED置入后，血流動(dòng)力學(xué)改變及炎性反應(yīng)可增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率為0.6%[18]。因此，PED治療術(shù)后3 d內(nèi)建議靜脈滴注地塞米松10 mg/d，以避免或減輕炎性反應(yīng)。置入PED的同時(shí)聯(lián)合彈簧圈可提高動(dòng)脈瘤閉塞率，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，但尚缺乏有效預(yù)測(cè)方法。本組7例中5例聯(lián)合彈簧圈治療，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血原因尚不明確，其發(fā)生率為2.4%[18]，可能與圍手術(shù)期及術(shù)后抗凝藥物的使用及栓塞后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，也可能與血流動(dòng)力學(xué)改變后大腦中動(dòng)脈血流速度增加有關(guān)[19]。大腦中動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈較小，M1段有較多穿支血管，而且遠(yuǎn)端也有較多分支，PED置入后，載瘤動(dòng)脈狹窄、閉塞，支架內(nèi)狹窄，甚至主干被阻塞以及覆蓋、閉塞側(cè)支血管，導(dǎo)致卒中和繼發(fā)性神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)增大[20]。有研究報(bào)道，PED治療大腦中動(dòng)脈的相關(guān)并發(fā)癥為20.7%，分支血管閉塞為10.0%，出現(xiàn)癥狀患者約占5.0%[12]。Kallmes等[18]報(bào)道，PED治療后缺血性卒中發(fā)生率為4.7%，隨著動(dòng)脈瘤大小的增加，卒中發(fā)生率也隨之增加。本組7例患者中，術(shù)后即刻造影顯示載瘤動(dòng)脈均通暢；1例M1段動(dòng)脈瘤患者術(shù)中發(fā)生急性血栓形成，1例M1段動(dòng)脈瘤患者術(shù)后復(fù)查頭部CT示同側(cè)枕葉小灶性梗死，無神經(jīng)功能缺損，考慮非M1段穿支供血區(qū)，可能與血管痙攣有關(guān)。對(duì)于術(shù)中急性血栓形成，可及時(shí)注射替羅非班，于術(shù)后給予低分子肝素4 100 U/12 h，持續(xù)1～3 d。但減少與PED治療相關(guān)的血栓栓塞事件的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)比較困難[18]，因此，圍手術(shù)期及術(shù)后抗血小板聚集藥物治療必不可少。大腦中動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)率高，尤其M1段動(dòng)脈瘤。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，建議術(shù)前3～5 d給予阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，除出血外，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林+氯吡格雷，此后單獨(dú)口服阿司匹林至少1年，甚至終身服用。

PED在大腦中動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，主要是閉塞率相對(duì)低，并且缺血并發(fā)癥發(fā)生率高。Cagnazzo等[12]薈萃分析表明，PED治療大腦中動(dòng)脈瘤，其閉塞率為80.0%，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。大腦中動(dòng)脈瘤多位于分叉處，動(dòng)脈瘤破裂多見，大多常規(guī)介入栓塞或夾閉能取得滿意效果，對(duì)于分叉處復(fù)雜動(dòng)脈瘤可考慮PED治療，但與M1段動(dòng)脈瘤相比，分叉處動(dòng)脈瘤的栓塞效果較差[21]，可能與分叉處血流特點(diǎn)有關(guān)。本組1例分叉處單純彈簧圈栓塞后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，動(dòng)脈瘤偏向M2，PED置入后瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意，未再填入彈簧圈，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤仍少許顯影，術(shù)后18個(gè)月動(dòng)脈瘤未顯影，因此，對(duì)于分叉處動(dòng)脈瘤行PED治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。M1段分支血管多，對(duì)該段復(fù)雜動(dòng)脈瘤行開顱手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，容易損傷穿支血管，部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管重建困難，應(yīng)用PED治療盡管也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但不失為一種可選擇的方法。M2段動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)?？扇〉脻M意效果，但對(duì)于部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、操作困難，尤其大型或巨大型動(dòng)脈瘤、有重要分支血管發(fā)出、寬頸、梭形動(dòng)脈瘤等，預(yù)計(jì)開顱缺乏足夠的空間，難以滿意暴露瘤頸，或單一動(dòng)脈瘤夾難以完全夾閉而需多枚動(dòng)脈瘤夾組合夾閉甚至需要血管重建，對(duì)于該類動(dòng)脈瘤建議選擇PED治療。M3、M4及以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤并不多見，約占大腦中動(dòng)脈瘤的2%～6%，破裂者多合并顱內(nèi)血腫，且再出血率高，預(yù)后較差[22-23]。對(duì)于破裂遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈瘤均不建議行PED治療，位于該處的遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈瘤多為梭形，開顱手術(shù)往往需要聯(lián)合血管重建[23]。M3、M4段以遠(yuǎn)動(dòng)脈纖細(xì)，入路迂曲，血管內(nèi)操作難度相對(duì)增加，我們建議術(shù)前DSA評(píng)估，對(duì)于血管內(nèi)操作有足夠通路的可考慮PED治療，其他則主要考慮顯微手術(shù)治療。此外，對(duì)于急性出血?jiǎng)用}瘤并不建議使用PED治療，盡管有研究報(bào)道血流導(dǎo)向裝置在破裂動(dòng)脈瘤中可取得滿意效果，但尚需大樣本數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，因PED置入后動(dòng)脈瘤不能即時(shí)閉塞、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎性反應(yīng)、抗血小板聚集藥物的使用均可致再出血[24]。對(duì)于既往支架治療后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤等也不建議使用PED治療，因既往置入的支架可能影響PED血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，從而影響PED的釋放及展開，甚至導(dǎo)致設(shè)備錨定等?？傊?，對(duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤經(jīng)評(píng)估傳統(tǒng)手術(shù)治療不能提供更好的治療結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮使用PED。

綜上所述，PED 治療大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤可行、有效，可作為傳統(tǒng)手術(shù)的重要替代方法，但可能有較高缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其M1段動(dòng)脈瘤。PED治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)并存，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，聯(lián)合彈簧圈使用、個(gè)性化治療對(duì)提高栓塞成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥等有重要意義。本研究存在一定局限性，尚需增加樣本量，并經(jīng)長(zhǎng)期隨訪及多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。