程美雄 張?zhí)?劉泠

顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤指瘤體直徑≤3 mm，頸體比>1∶2(相對寬頸)的動脈瘤[1]。由于顱內(nèi)微小動脈瘤瘤腔小、置管困難，介入栓塞術(shù)中并發(fā)癥多，尤其是寬頸微小動脈瘤的治療仍是神經(jīng)介入醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。近幾年隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，寬頸微小動脈瘤介入栓塞術(shù)中的并發(fā)癥大大減少。四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年5月至2018年5月應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤54例，現(xiàn)回顧分析患者的臨床資料和療效并報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2016年5月至2018年5月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤患者54例，男20例，女34例；年齡19～80歲，平均(47±4)歲。38例為單發(fā)動脈瘤(其中8例破裂出血)，16例為多發(fā)動脈瘤(1個(gè)微小動脈瘤合并另一個(gè)其他大小動脈瘤，其中2個(gè)動脈瘤均未破裂6例，1個(gè)動脈瘤破裂出血10例)。臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血18例(Hunt-Hess分級Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，其中微小動脈瘤為出血責(zé)任動脈瘤者11例)；36例未破裂動脈瘤，表現(xiàn)為非特異性頭痛、頭暈等，行頭部血管檢查發(fā)現(xiàn)?；颊咝g(shù)前均完成全腦DSA檢查，并通過3D工作站精確測量動脈瘤瘤體直徑及瘤頸寬度。54例微小動脈瘤中，前循環(huán)動脈瘤48例(包括前交通動脈動脈瘤4例，大腦前動脈A1起始部動脈瘤2例，頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤12例，頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤25例，大腦中動脈M2段分叉處動脈瘤5例)，后循環(huán)動脈瘤6例(包括基底動脈瘤2例，小腦后下起始部動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例)。手術(shù)適應(yīng)證：破裂微小動脈瘤11例，單發(fā)微小動脈瘤形態(tài)不規(guī)則18例，單發(fā)微小動脈瘤患者合并重度焦慮12例，處理合并較大動脈瘤時(shí)一期同時(shí)行微小動脈瘤介入栓塞13例。本研究方案經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。 患者均簽署治療知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過全腦DSA證實(shí)的顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤，瘤體直徑≤3 mm，且頸體比>1∶2(相對寬頸)；(2)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)若為未破裂微小動脈瘤，患者合并重度焦慮者；(4)顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤同期處理微小動脈瘤者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非微小動脈瘤；(2)微小動脈瘤頸體比<1∶2(相對窄頸)；(3)微小動脈瘤未行介入治療者；(4)合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，無法耐受介入手術(shù)者。

1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

術(shù)前3～5 d口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)，并實(shí)施血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)檢測，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化調(diào)整用量。

患者術(shù)中釋放支架前經(jīng)胃管頓服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，同時(shí)靜脈注射替羅非班持續(xù)6～8 h。術(shù)中對患者行全身肝素化，術(shù)后肝素自然中和。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物3個(gè)月，3個(gè)月后口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d，療程3個(gè)月。

1.4 治療方法

采用全身麻醉，經(jīng)靜脈全身系統(tǒng)肝素化(2/3 mg/kg體質(zhì)量，1 h后追加上次劑量的1/2至最小劑量10 mg/h維持 )。將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于接近頸內(nèi)動脈巖骨段，行3D DSA檢查并行三維重組，選擇最佳工作角度并測量瘤頸、瘤體及載瘤動脈直徑，以選擇合適的彈簧圈和支架，依據(jù)動脈瘤與載瘤動脈角度等情況準(zhǔn)確塑形微導(dǎo)管。在路圖下，將Headway 21 (MicroVention公司，美國)支架導(dǎo)管送入載瘤動脈遠(yuǎn)端血管，頭端塑形好的栓塞微導(dǎo)管超選入動脈瘤腔內(nèi)，然后部分釋放第1枚彈簧圈(Axium，EV3公司，美國；或Cosmos 或MicroVention公司，美國)，置入Lvis支架(MicroVention公司，美國)覆蓋全部瘤頸后繼續(xù)填塞彈簧圈直至栓塞滿意。撤出支架輸送系統(tǒng)前，透視下觀察支架展開情況，支架展開良好方可結(jié)束手術(shù)。

1.5 治療效果及隨訪

采用Raymond栓塞分級[2]評價(jià)術(shù)后即刻動脈瘤栓塞結(jié)果：Ⅰ級為動脈瘤完全栓塞，Ⅱ級為瘤頸殘留，Ⅲ級為動脈瘤部分栓塞?；颊咴谛g(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年定期接受臨床隨訪，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查DSA，評價(jià)動脈瘤閉合、支架移位、支架內(nèi)狹窄等情況。采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預(yù)后[3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

54例患者均成功進(jìn)行Lvis支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。54個(gè)微小動脈瘤術(shù)后即刻栓塞結(jié)果：Raymond栓塞分級Ⅰ級49個(gè)(90.7%)，Ⅱ級5個(gè)(9.3%)。 54例患者共使用54枚支架，所有支架順利到位，成功率100.0%，支架釋放時(shí)給予適當(dāng)推壓后，26例患者可見支架于瘤頸處明顯壓縮。53例患者支架完全展開，1例患者因虹吸彎血管迂曲，支架展開不良，術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成，給予替羅非班后血栓溶解。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后6～12個(gè)月54例患者均完善臨床隨訪，平均隨訪時(shí)間(7.9±1.6)個(gè)月，無再出血、致死、致殘病例，mRS評分0分52例，mRS評分1～2分2例。隨訪期間54例患者均未出現(xiàn)相關(guān)卒中事件。其中43例患者完善了DSA隨訪，Raymond栓塞分級Ⅰ級42例(97.7%)、Ⅱ級1例(2.3%)，1例患者于支架展開不良處出現(xiàn)無癥狀性血管狹窄。

典型病例 男，60歲，主因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐3 h余”急診入院。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示輕度嗜睡，無顯著語言及肢體功能障礙。發(fā)病后急診頭部CT提示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1a)，入院后行全腦DSA，顯示前交通動脈破裂微小寬頸動脈瘤，左側(cè)優(yōu)勢供血，大小2.90 mm×2.07 mm(圖1b， 1c)。進(jìn)一步行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)中使用Lvis支架輔助彈簧圈致密栓塞，支架打開良好，左側(cè)大腦前動脈A1段A2段夾角由支架置入前108°變?yōu)?14°(圖1c～1e)。術(shù)后6個(gè)月頭部DSA復(fù)查，示動脈瘤呈Raymond栓塞分級Ⅰ級，載瘤動脈通暢(圖1f)。

3 討論

隨著3D DSA的運(yùn)用，顱內(nèi)微小動脈瘤的檢出率顯著提高[4-5]。在Jeong等[6]和van Rooij等[7]的研究中，微小動脈瘤在破裂動脈瘤中所占的比例分別為7.9%和15%。由此可見，對于顱內(nèi)微小動脈瘤，特別是動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、多發(fā)動脈瘤、隨訪期間瘤體增大或變?yōu)椴灰?guī)則，以及存在嚴(yán)重焦慮的患者，應(yīng)給予必要的治療，以避免動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組微小動脈瘤患者的手術(shù)原因包括動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、隨訪期間動脈瘤長大、多發(fā)動脈瘤及患者存在嚴(yán)重焦慮等，本研究所有病例符合并嚴(yán)格遵守顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療適應(yīng)證[8]。由于顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤瘤體小、瘤頸寬，尤其對于已經(jīng)破裂出血的動脈瘤，瘤壁較薄，外科手術(shù)分離暴露及夾閉均有一定難度[9]。然而，近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展、彈簧圈的改進(jìn)，特別是顱內(nèi)支架的應(yīng)用及改進(jìn)，血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤的報(bào)道逐漸增多，其安全性及有效性逐步提高[10-11]。對于寬頸微小動脈瘤，支架輔助栓塞是一種重要方式，支架輔助后，支架作為一種“柵欄”，可以減少彈簧圈移位，增加動脈瘤頸金屬覆蓋率，提高動脈瘤致密栓塞率，促進(jìn)瘤頸的內(nèi)皮化。

目前國內(nèi)應(yīng)用較多的顱內(nèi)動脈瘤輔助支架有Enterprise支架、Neuroform支架、Solitaire AB及Lvis支架，前3種支架為激光雕刻支架，網(wǎng)孔直徑大，栓塞動脈瘤時(shí)彈簧圈可能疝入支架內(nèi)，需反復(fù)調(diào)整彈簧圈，但是術(shù)中或術(shù)后仍可能出現(xiàn)彈簧圈逃逸現(xiàn)象。Lvis支架是一種新型的顱內(nèi)自膨鎳鈦材料、閉環(huán)編織支架，具有良好的通過性、柔順性和貼壁性。支架具有4個(gè)喇叭狀擴(kuò)張的遠(yuǎn)近端不透射線的標(biāo)記點(diǎn)及2根不透射線的雙螺旋金屬絲，使得支架整體可視，在術(shù)中能夠清楚觀察支架的釋放情況。Lvis支架的網(wǎng)孔為1 mm，因此在支架展開且貼壁良好的情況下能夠防止彈簧圈逃逸，并避免栓塞過程中反復(fù)調(diào)整彈簧圈導(dǎo)致動脈瘤破裂出血[11]。本組54例顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤栓塞時(shí)均未出現(xiàn)彈簧圈突出及逃逸，54個(gè)動脈瘤術(shù)后即刻栓塞結(jié)果：Raymond栓塞分級Ⅰ級49個(gè)(90.7%)，Ⅱ級5個(gè)(9.3%)，有效栓塞率為100.0%。Lvis為編織支架，正常釋放時(shí)金屬覆蓋率為23%，在瘤頸處運(yùn)用推拉釋放技術(shù)，可提高瘤頸金屬覆蓋率至35%，并使支架于瘤頸處更好地貼壁，促進(jìn)瘤頸處內(nèi)膜修復(fù)及具有一定的血流導(dǎo)向作用。本組54例動脈瘤患者釋放支架時(shí)，在瘤頸處均給予適當(dāng)推壓，使支架于瘤頸處貼壁更好并增加瘤頸處金屬覆蓋率，其中26例患者可見支架于瘤頸處明顯壓縮。本組病例手術(shù)即刻和術(shù)后6～12個(gè)月隨訪時(shí)的動脈瘤的完全栓塞率分別為90.7%和97.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[12]。

Lvis支架在釋放時(shí)存在由于血管迂曲致支架展開不良，從而導(dǎo)致血栓形成及術(shù)后血管狹窄。本組1例患者由于虹吸彎血管迂曲，支架尾端展開不良，術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成，動脈內(nèi)注射替羅非班后血栓溶解，但術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)仍出現(xiàn)支架展開不良處血管內(nèi)狹窄，但患者無任何癥狀。筆者認(rèn)為，Lvis支架適用于血管條件相對較好、血管平直的情況，釋放時(shí)應(yīng)結(jié)合推拉技術(shù)緩慢釋放，在應(yīng)用于彎曲血管時(shí)，最好選擇型號稍小的支架。如出現(xiàn)支架展開不良，可給予微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲成袢后在支架內(nèi)輕柔地觸碰和旋轉(zhuǎn)，利用導(dǎo)絲的扭控力使支架打開，必要時(shí)可使用球囊擴(kuò)張。

本研究結(jié)果表明，Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤的治療中具有一定優(yōu)勢，可以塑造良好的瘤頸，提高動脈瘤的致密栓塞率，提高手術(shù)安全性并降低動脈瘤復(fù)發(fā)概率。但因?yàn)楸窘M病例數(shù)較少，具有一定的局限性，動脈瘤栓塞的長期效果及支架置入后出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄等不良反應(yīng)，尚需長期、大樣本病例的隨訪觀察。