趙瑞芳 呂巧霞 徐春芳

[摘?要]?目的?總結(jié)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法?回顧性分析本院行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的8例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理方法，包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)后一般護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、出院指導(dǎo)及隨訪等。結(jié)果?8例患者均成功行心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)中術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其中6例消融即刻轉(zhuǎn)為竇性心律，2例肺靜脈電隔離后心房顫動(dòng)未終止，予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后3～5天好轉(zhuǎn)出院。3～6個(gè)月隨訪期間8例患者均無(wú)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等房性心律失常事件發(fā)生。結(jié)論?冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)安全有效，有針對(duì)性的護(hù)理措施可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性及療效。

[關(guān)鍵詞]?陣發(fā)性心房顫動(dòng);冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù);護(hù)理

中圖分類號(hào)：R541.7+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0197-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.031

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，隨年齡增加，其患病率明顯上升，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至可危及生命[1]。冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一項(xiàng)新技術(shù)，其原理是利用液態(tài)制冷劑（N20）釋放的超低溫使肺靜脈前庭局部心肌冷凝后變性壞死，從而阻斷左心房與肺靜脈間的電傳導(dǎo)。與傳統(tǒng)的心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)相比，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)具有操作簡(jiǎn)單方便、手術(shù)時(shí)間短、臨床療效好、組織損傷程度小等優(yōu)點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注和認(rèn)同。我院為8例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選取2016年8月至2017年12月于我院行心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者8例，其中男4例，女4例，年齡55～77歲，平均（63.25±6.40）歲，其中合并高血壓、糖尿病及心功能不全2例，合并高血壓及糖尿病2例，合并冠心病1例，合并高血壓及腦梗死1例，合并高血壓及心功能不全1例，單純陣發(fā)性心房顫動(dòng)1例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（64.88±3.26）%、平均左心房前后徑（LA）（40.63±2.83）mm;CHA2DS2-VASc評(píng)分（2.88±1.36）分。

1.2?手術(shù)方法：患者取平臥位，于左股靜脈穿刺，成功后置入10極冠狀竇電極到冠狀竇及右室電極，然后于右腹股溝處局部麻醉，并行股靜脈穿刺成功后，經(jīng)右股靜脈鞘將8FSwartz鞘管送入右心房，行房間隔穿刺至左心房，行左右上肺靜脈造影，確定肺靜脈開(kāi)口部位，置入Achive球囊及電極至左上、左下肺靜脈前庭，球囊充氣后再次行造影顯示無(wú)造影劑反流至左心房，提示球囊貼靠良好，左上、左下肺靜脈分別予-30℃至-50℃左右冷凍3～6min，同法行右上、右下肺靜脈冷凍消融，冷凍右肺靜脈同時(shí)將CS電極于上腔靜脈遠(yuǎn)端以S1S1 1500ms至2000ms刺激，冷凍過(guò)程觀察膈肌跳躍無(wú)明顯減弱[2]，消融后各肺靜脈電位消失，再次檢查確認(rèn)各肺靜脈電位消失，冷凍消融手術(shù)成功。

1.3?術(shù)前護(hù)理：

1.3.1?心理護(hù)理：心房顫動(dòng)冷凍球囊消融術(shù)作為浙江紹興地區(qū)首次開(kāi)展的一項(xiàng)心臟介入治療新技術(shù)，患者對(duì)該項(xiàng)技術(shù)缺乏全面的認(rèn)識(shí)和了解，難免會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮的心理。因此，術(shù)前必須積極做好心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在全面評(píng)估患者的年齡、病史、文化程度之后，采用紙質(zhì)資料、圖片、視頻資料、模型宣教等不同方式詳細(xì)地向患者講解心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的發(fā)展歷史、手術(shù)原理、手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)的療效及費(fèi)用等，使患者了解冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的心房顫動(dòng)治療新技術(shù)，與傳統(tǒng)的心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)相比，冷凍球囊消融術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單方便、術(shù)中痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，從而緩解患者緊張焦慮的心理，取得患者理解與配合。本組5例患者出現(xiàn)焦慮癥狀，經(jīng)心理護(hù)理后緊張焦慮心理緩解。

1.3.2?術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前常規(guī)檢查。（2）行心臟彩色超聲檢查，了解心臟大小及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）行食管超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)左心房、左心耳內(nèi)無(wú)血栓形成。（4）行心臟CTA檢查，了解肺靜脈位置、口徑、走形及形態(tài)等信息，便于手術(shù)操作[3]。（5）術(shù)前禁食禁飲6小時(shí)。（6）CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者規(guī)范行抗凝治療。

1.4?術(shù)后護(hù)理：

1.4.1?一般護(hù)理：心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后患者均需轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)病房，取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，注意心率、心律、血壓、脈壓差的變化，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸、出汗等不適，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)處理。囑雙下肢制動(dòng)，雙側(cè)腹股溝穿刺處予加壓包扎3小時(shí)，沙袋壓迫12小時(shí)，密切觀察穿刺處滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，24小時(shí)后如無(wú)出血可下床活動(dòng)。加強(qiáng)術(shù)后宣教，告知患者術(shù)后2小時(shí)后可進(jìn)食清淡易消化飲食，以半流質(zhì)食物為主，3天后即可正常飲食，避免食用辛辣刺激及豆制品等易產(chǎn)氣的食物。

1.4.2?用藥護(hù)理：心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后需繼續(xù)服用抗心律失常藥物和抗凝藥物，有效減慢心室率，預(yù)防血栓形成。常用抗心律失常藥物包括胺碘酮、普羅帕酮，一般服用1.5～3個(gè)月，以維持手術(shù)療效，告知患者服用胺碘酮期間需定期復(fù)查心電圖、甲狀腺功能。常用抗凝藥物包括華法林、新型口服抗凝藥物等，常規(guī)服用1～3個(gè)月，3個(gè)月后根據(jù)患者血栓栓塞危險(xiǎn)程度，考慮是否需要終身抗凝。一般術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始繼續(xù)服用抗凝藥物，服用華法林，需定期復(fù)查凝血功能，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3，服用新型口服抗凝藥物，需定期監(jiān)測(cè)腎功能。術(shù)后為保護(hù)食管黏膜需靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑3天，再改口服1個(gè)月。

1.4.3?并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥有穿刺處出血血腫、動(dòng)靜脈瘺、膈神經(jīng)麻痹、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、心包填塞等。（1）穿刺處出血血腫：心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)前術(shù)后患者均需使用大量抗凝藥物，冷凍球囊導(dǎo)管較射頻消融導(dǎo)管鞘粗，術(shù)后患者過(guò)早活動(dòng)等都增加了傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)延長(zhǎng)加壓包扎及沙袋壓迫時(shí)間。本組有1例患者撤除沙袋壓迫后有少量滲血，穿刺處有硬結(jié)形成，聽(tīng)診無(wú)雜音，腹股溝B超檢查排除假性動(dòng)脈瘤形成，予延長(zhǎng)沙袋壓迫2小時(shí)后，滲血停止。（2）膈神經(jīng)麻痹：膈神經(jīng)麻痹是心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)的主要并發(fā)癥。膈神經(jīng)的解剖位置靠近右肺靜脈，術(shù)中對(duì)右上肺靜脈、右下肺靜脈隔離時(shí)，容易造成膈神經(jīng)麻痹，溫度下降越低越快發(fā)生率越高，術(shù)中術(shù)后要注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、咳嗽、呃逆等表現(xiàn)，呼吸困難嚴(yán)重時(shí)可行CT檢查鑒別是否發(fā)生膈神經(jīng)損傷，大多數(shù)患者能自行恢復(fù)。術(shù)者冷凍過(guò)程中持續(xù)上腔靜脈膈神經(jīng)走形區(qū)起搏，同時(shí)利用X線影像或腹部跳動(dòng)感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)是否受損，一旦發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱情況，及時(shí)停止冷凍，給予復(fù)溫，可有效預(yù)防膈神經(jīng)麻痹。本組1例患者在消融右上肺靜脈持續(xù)時(shí)間至120s，冷凍球囊導(dǎo)管溫度降至-45℃時(shí)出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，立即停止冷凍，給予復(fù)溫16min后膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。（3）肺靜脈狹窄：術(shù)中冷凍球囊在肺靜脈內(nèi)置入過(guò)深容易造成肺靜脈狹窄，應(yīng)盡可能在肺靜脈前庭部消融，術(shù)中術(shù)后要注意觀察患者有無(wú)胸悶、氣急、呼吸困難、反復(fù)肺內(nèi)感染且抗生素治療無(wú)效等肺靜脈狹窄表現(xiàn)[4]。懷疑肺靜脈狹窄的需及時(shí)行MRI或CT檢查。本組8例患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄。（4）左心房食管瘺：冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)中以冷凍球囊與肺靜脈口全程貼靠良好為前提，對(duì)食管損傷是一種全或無(wú)的方式，對(duì)不同部位的損傷程度難以調(diào)控?？赏ㄟ^(guò)術(shù)中監(jiān)測(cè)食管溫度，術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)食管等措施來(lái)預(yù)防左房食管瘺的發(fā)生[5]。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽困難、疼痛、畏寒、持續(xù)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)異常，應(yīng)行增強(qiáng)CT或MRI檢查，一旦發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)。本組8例患者均未發(fā)生左心房食管瘺。（5）心包填塞：術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、出冷汗等癥狀，監(jiān)護(hù)顯示心率血壓快速下降，脈壓差降低，應(yīng)警惕急性心包填塞的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，行床邊心包B超，確診心包填塞后應(yīng)積極配合醫(yī)生及時(shí)給予心包切開(kāi)或心包引流，密切觀察患者神志、心前區(qū)疼痛、引流液的顏色、性狀、量。本組8例患者均未發(fā)生心包填塞。

1.5?出院指導(dǎo)及隨訪：告知患者出院后仍需按醫(yī)囑服用抗凝藥物及抗心律失常藥物，發(fā)放華法林暖心尺，時(shí)刻提醒患者服用華法林期間應(yīng)注意保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，學(xué)會(huì)觀察皮膚、黏膜、痰液、尿液、大便有無(wú)出血情況[6]，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，使INR維持在2～3，如有異常及時(shí)就診。定期行動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月如仍有心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房速等房性心律失常發(fā)生，應(yīng)立即復(fù)診，必要時(shí)再次消融。

2?結(jié)果

8例患者均成功行心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，其中6例消融即刻轉(zhuǎn)為竇性心律，2例肺靜脈電隔離后心房顫動(dòng)未終止，予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。冷凍溫度-50℃～-34℃，冷凍時(shí)間180S～360S，術(shù)中術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5天好轉(zhuǎn)出院。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用乙胺碘呋酮或心律平片3～6個(gè)月，3～6個(gè)月隨訪期間8例患者均無(wú)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等房性心律失常事件發(fā)生。

3?討論

心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)作為一項(xiàng)心房顫動(dòng)治療的新技術(shù)，和射頻消融相比，具有操作穩(wěn)定性高、消融效果好、心內(nèi)膜損傷程度小、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中麻醉劑用量少、疼痛輕微、手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)[7]，臨床應(yīng)用安全有效，但同時(shí)對(duì)護(hù)理配合提出了更高的要求。本組8例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者通過(guò)術(shù)前充分告知手術(shù)方法、術(shù)中配合事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化、有效預(yù)防并減少可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)宣教抗凝及抗心律失常藥物的作用及副作用，定期做好出院指導(dǎo)及隨訪等術(shù)前術(shù)后的系統(tǒng)管理，均成功施行了冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)手術(shù)安全有效，護(hù)理人員與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，實(shí)施專業(yè)、有針對(duì)性的護(hù)理措施可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性及療效。

參考文獻(xiàn)

[1]趙蘭，周蓮，陳群.心房顫動(dòng)CARTO引導(dǎo)下射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2011，6（8）：482-483.

[2]楊桂棠，王祖祿，梁明，等.冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)圍術(shù)期并發(fā)癥的分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（3）：179-183.

[3]張麗榮，申倩，許萍.冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的術(shù)前術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2017，24（8）：929-930.

[4]郭英，郭航遠(yuǎn)，邢楊波，等.老年房顫患者射頻消融術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理[J].心腦血管病防治，2014，14（1）：86-87.

[5]蘇唏，張勁林.冷凍消融治療心房顫動(dòng)的進(jìn)展及臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（4）：232-235.[6]周瑩，王琳.出血危險(xiǎn)度評(píng)分在房顫射頻消融患者中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（5）：449-551.[7]蔡謙謙，胡文滕，宋兵.冷凍球囊消融在陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（5）：710-712.

（收稿日期：2018-10-24）