丁先三 高峰

[摘?要]?目的?探討與腦微出血（CMBs）相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其對(duì)原發(fā)性腦出血（ICH）預(yù)后的影響。方法?選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的297例發(fā)病72小時(shí)內(nèi)急性腦出血患者，詳細(xì)記錄患者的一般資料，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)資料，并進(jìn)行3個(gè)月的臨床隨訪，運(yùn)用單因素及多因素Logistic回歸分析，探究與CMBs相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其對(duì)ICH預(yù)后的影響。結(jié)果?ICH患者CMBs發(fā)生率為67.68%;單因素分析顯示CMBs患者與無CMBs患者在年齡、高血壓、既往腦出血病史、既往腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作病史、血低密度脂蛋白及空腹血糖方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入多因素Logistic回歸分析顯示年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個(gè)）是ICH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論?年齡、高血壓、既往腦出血病史是ICH患者發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;CMBs>5個(gè)提示ICH患者預(yù)后不良。

[關(guān)鍵詞]?腦微出血;腦出血;磁敏感加權(quán)成像序列;高血壓

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0182-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.025

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占急性腦血管病的20%～30%，年發(fā)病率為60～80/10萬人，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中病死率最高的，在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%[1]。腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）作為腦出血的預(yù)測(cè)因素，在腦出血患者中的發(fā)生率為50%～80%[2，3]，遠(yuǎn)高于在腦梗死患者中的15%～35%[4]。目前關(guān)于CMBs對(duì)腦卒中預(yù)后的影響研究大多集中于缺血性腦卒中，本研究通過對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的297例ICH患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討與CMBs相關(guān)的因素及其對(duì)ICH預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：共選取2016年11月至2018年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的335例急性腦出血患者，其中38例患者因失訪、未在3天內(nèi)行頭顱CT平掃檢查或未在2周內(nèi)行頭顱MRI檢查等原因而被排除在外，最終納入研究的病例數(shù)共計(jì)297例，其中無CMBs組96例，女36例，男60例，年齡28～85歲，平均（57.73±14.26）歲;CMBs組201例，女78例，男123例，年齡30～95歲，平均（62.10±12.44）歲。該研究已獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;所有患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血，符合ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者均行頭顱MR檢查;所有患者家屬同意接受該研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重不能耐受MRI檢查者;繼發(fā)于腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的腦出血;煙霧病;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血;顱腦創(chuàng)傷后出血;單純腦室出血;血液系統(tǒng)疾病;伴嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、晚期腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

1.2?方法：詳細(xì)記錄患者的臨床資料。收入樣本于發(fā)病72h內(nèi)均行頭顱CT平掃及頭顱CTA檢查，于發(fā)病2周內(nèi)均行頭顱MR檢查，包括常規(guī)MRI，T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）及磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列掃描;采用多田公式[V（ml）=a×b×c×π/6計(jì)算，其中a：最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑（cm），b：a中層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑線（cm），c：血腫高度（cm）]計(jì)算出血體積;根據(jù)常規(guī)MR T1WI、T2WI、FLAIR、SWI序列判斷是否合并CMBs;并進(jìn)行3個(gè)月的規(guī)律臨床隨訪，記錄患者改良Rankin量表（modified rankin scale，MRS）評(píng)分。CMBs是MRI的T2梯度回波序列（T2*-GRE MRI）或磁敏感加權(quán)成像序列（SWI）上低信號(hào)病灶，圓形或卵圓形（非線性），體積?。?～5mm或2～10mm），無周圍水腫現(xiàn)象，T1/T2WI未見顯影，至少一半被腦實(shí)質(zhì)包圍，應(yīng)除外骨質(zhì)及血管流空影、鐵或鈣沉積、外傷性彌漫軸索損傷或其他類似信號(hào)結(jié)構(gòu)，其檢出率與序列參數(shù)及判別標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[5，6]，有兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷并確定其數(shù)量。CMBs病灶計(jì)數(shù)：按照以下4個(gè)區(qū)域?qū)MBs進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域;②基底節(jié)和丘腦;③腦干;④小腦。其分級(jí)采用目前比較常用的CMBs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度：（1～5個(gè)）CMBs;中度：（6～15個(gè)）CMBs;重度：（>15個(gè)）CMBs。MRS≥3分視為預(yù)后不良[8]。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x-±s）表示，分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)[四分位距]（median[IQR]）表示，采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）（例[%]）表示，分析采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入二元Logistic回歸模型，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?本研究提示ICH患者CMBs發(fā)生率為67.68%，總共1795個(gè)腦微出血病灶中，有909個(gè)（50.64%）分布在腦葉的皮層或皮層下區(qū)域;597個(gè)（33.26%）分布在深部;121個(gè)（6.74%）分布在腦干;168個(gè)（9.36%）分布在小腦。

2.2?CMBs組與無CMBs組比較：見表1。高血壓，腦出血病史，既往腦出血病史、既往缺血性腦卒中病史，腦梗，年齡，低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖值。上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多元素Logistic回歸分析，見表2，提示高血壓、年齡，既往腦出血病史為CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3?ICH患者3個(gè)月預(yù)后不良因素Logisic回歸分析：見表3。在3個(gè)月預(yù)后不良的患者中，中重度CMBs（>5個(gè)）組顯著高于無CMBs組，進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示中重度CMBs（>5個(gè)）是ICH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3?討論

本研究提示ICH患者CMBs發(fā)生率，與既往的研究結(jié)果一致[3]。年齡是CMBs最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，CMBs在較年輕的受試者中患病率較低，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，大多數(shù)研究報(bào)告稱，CMBs在老年患者中的患病率為24%至56%[10]，由于成像技術(shù)的迅速發(fā)展和越來越多的可用性，這一數(shù)字預(yù)計(jì)在不久的將來會(huì)顯著增加，并且大約一半的患者存在多個(gè)CMBs[11]，本研究結(jié)果也顯示ICH患者中CMBs組的年齡較無CMBs組大，提示年齡與CMBs的發(fā)生有關(guān)，年齡越大，CMBs發(fā)生率越高。高血壓是CMBs的另一個(gè)主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，長(zhǎng)期的高血壓使腦小血管管壁的平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，導(dǎo)致小血管破裂，血液外滲形成微出血，研究發(fā)現(xiàn)高血壓幾乎增加老年患者和老年實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的CMBs，提示年齡與高血壓相互作用在CMBs發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[13]，Jia等[14]在8000例因神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的就診者中利用MRI篩查出393例微出血患者，其中有311例合并有高血壓，平均收縮壓為153.40mmHg，收縮壓增高的微出血主要分布在5個(gè)部位：大腦中動(dòng)脈、外側(cè)豆紋動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈、丘腦、腦干，對(duì)CMBs的發(fā)生與腦動(dòng)脈分支、性別、年齡、吸煙、高血壓等之間的關(guān)系采用多因素Logistic回歸分析得出高血壓是CMBs的危險(xiǎn)因素。本研究也顯示高血壓是ICH患者發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CMBs可見于無腦血管病和癡呆病史的健康老年人群，有卒中史的患者中，CMBs的患病率進(jìn)一步升高，ICH患者中CMBs的患病率又高于缺血性卒中患者。腔隙性梗死患者又依次高于大動(dòng)脈粥樣性梗死和心源性梗死患者[15～17]，本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果均提示既往腦出血病史與CMBs發(fā)生相關(guān)，是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述結(jié)果相符。既往研究提示CMBs與腦內(nèi)小血管破裂有關(guān)，被認(rèn)為逐漸損害神經(jīng)元功能，可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、老年精神病綜合征和步態(tài)障礙，CMBs也被美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院認(rèn)定為阿爾茨海默病病理學(xué)的一個(gè)主要因素，此外，CMBs的存在是隨后較大的腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18];在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者中，CMBs負(fù)擔(dān)與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[19];CMBs可能會(huì)增加原發(fā)性或繼發(fā)性卒中的發(fā)生率，甚至增加患者的死亡率[20]，在一項(xiàng)涉及70～82歲人群研究中，CMBs患者患卒中相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比無CMBs患者高六倍[21]，Turc等[8]研究提示CMBs對(duì)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后3個(gè)月功能預(yù)后有影響;然而到目前為止，關(guān)于CMBs數(shù)目與ICH預(yù)后關(guān)系的研究甚少，本研究結(jié)果提示預(yù)后不良與CMBs的數(shù)目呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CMBs>5個(gè)是ICH患者3個(gè)月后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文局限于臨床實(shí)際情況，MRI未對(duì)ICH患者信息進(jìn)行盲檢，為了減少CMBs量化的偏差，放射科醫(yī)師不知道我們的假設(shè)以及ICH和CMBs之間的關(guān)系，此外樣本量較小，因此結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)和前瞻性研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2018-11-23）