葛星蕓，石寶燕，李璞玉

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原030013)

小兒腹瀉為臨床兒科常見疾病，主要發(fā)生于3歲以下的嬰幼兒，是指多種病因、因素誘發(fā)患兒大便次數(shù)增多、性狀改變的一組消化道綜合征，若不及時診治，可引起患兒營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育。目前臨床治療小兒腹瀉多采用蒙脫石散進行治療，其主要藥理機制為通過固定、抑制、吸收消化道內(nèi)的病菌、病毒及其體內(nèi)產(chǎn)生的毒素，以達到提升黏膜屏障對攻擊因子防御功能的作用，具有良好的效果[1]。但因西藥本身具有一定的毒副作用，可對機體造成不同程度的損害，不利于患兒預(yù)后。鑒于此，有關(guān)小兒腹瀉治療方面的研究已成為目前臨床較為關(guān)注的熱點問題。中醫(yī)認(rèn)為，小兒腹瀉屬“泄瀉”范疇，脾虛是其發(fā)病的主要病機之一，故治療應(yīng)以健脾和胃、溫中散寒為主要原則[2]?；诖?，筆者初步嘗試采用穴位按摩聯(lián)合中藥熱敷序貫護理治療小兒腹瀉，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 取2017年5月至2018年6月山西省兒童醫(yī)院收治的86例腹瀉患兒為觀察對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組43例。治療組男26例，女17例；年齡0.6～3.8歲，平均(1.70±0.83)歲；病程1～36 h，平均(12.73±4.58)h；腹瀉次數(shù)每日2～17次，每日平均(10.58±2.34)次。對照組男25例，女18例；年齡0.5～3.5歲，平均 (1.78±0.76)歲；病程2～33 h，平均(13.15±4.67)h；腹瀉次數(shù)每日3～16次，每日平均(10.38±2.49)次。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批且批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒科學(xué)》對小兒腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)診斷符合脾胃虛弱證[4]：神疲乏力，稍進油膩則便次增多，大便溏薄，且夾有不消化食物，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)；急性起病，且病程在48 h內(nèi)；入院前7 d未接受過抗生素治療者；患兒監(jiān)護人同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；對本研究藥物過敏者；治療期間接受其他治療方案或免疫抑制劑治療者；伴有嚴(yán)重感染或全身性感染者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)護理 兩組患兒入院后均接受入院宣教、術(shù)前安慰、病情觀察、補液護理、飲食護理、出院宣教、發(fā)放宣傳冊等常規(guī)護理。

2.2 對照組 予以蒙脫石散劑[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690，3 g/袋]口服治療，年齡＜1歲者每次1 g，1～3歲者每次1.5 g，年齡＞3歲者每次3 g，每日3次。治療7 d。

2.3 觀察組 予穴位按摩聯(lián)合中藥熱敷序貫治療及其相應(yīng)護理，具體如下：①穴位按摩：主穴取足三里、中脘、脾俞。發(fā)熱加曲池，水樣便加三陰交，腹脹加天樞，傷食加四縫，嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘。力度由輕到重，循序漸進，以局部出現(xiàn)酸脹、發(fā)熱為準(zhǔn)，每個穴位按揉2～5 min，實證用瀉法，即按摩中脘、足三里、內(nèi)庭抑胃控制食欲；虛證用補法，即按摩太白、三陰交、脾俞增強脾的運化，以達瀉胃補脾之效。②中藥熱敷治療：取吳茱萸、肉桂、丁香、胡椒各15 g，水煎，以800 m L水煎至400 m L，貯存于冰箱；用時取出加熱至約50℃，以潔凈干燥毛巾浸之，敷貼于肚臍上，之后再用紗布予以固定，每次3 min，每日3次。③護理措施：A.按摩和熱敷時護士可給患兒講故事、唱兒歌等，并與患兒家屬進行溝通，使其配合治療。按摩操作前洗手、修剪指甲，以不觸痛患兒皮膚為宜。由于小兒年齡小、皮膚薄嫩，按摩時需注意力度，必要時可配用一些推拿介質(zhì)，如滑石粉、姜汁等，目的是潤滑患兒皮膚，并且可采用指端、掌根、掌心進行揉按，不宜過度用力，應(yīng)平穩(wěn)、柔和、輕快、著實。B.熱敷應(yīng)避免空腹，且時間不宜過長，以免對熱敷部位皮膚形成刺激，同時保持室內(nèi)空氣流動，溫度適宜。C.由于患兒大便次數(shù)增加，容易使臀部紅腫、潰破等，每次大便后，要用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉，保持其干燥、整潔。D.根據(jù)患兒具體病情調(diào)整飲食，對吐瀉嚴(yán)重及傷食瀉患兒暫時禁食，必要時給予靜脈營養(yǎng)，待其病情好轉(zhuǎn)后可先給予米湯或稀釋的牛奶，遵循由少到多、稀到稠的原則。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療前后大便次數(shù)、大便性狀、肛門、腹痛等中醫(yī)證候積分。②比較兩組患兒治療前后免疫球蛋白(Ig A、IgG)、CD4+/CD+8等免疫功能指標(biāo)水平。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，并按照發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等癥狀、體征的變化情況，分為無、輕、中、重4個等級，分別計0、2、4、6分。痊愈：大便次數(shù)及性狀完全恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少＞90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少60%～90%；有效：臨床癥狀、體征稍改善，中醫(yī)證候積分減少30%～59%；無效：臨床癥狀、體征較治療前無改變或病情惡化，中醫(yī)證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，總有效=痊愈+顯效+有效。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組之間采用兩獨立樣本t檢驗，同一組治療前后采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患兒大便次數(shù)、大便性狀、肛門、腹痛比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒各中醫(yī)證候積分均顯著下降(P＜0.05)，且治療組均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腹瀉患兒中醫(yī)證候積分比較(分

表1 兩組腹瀉患兒中醫(yī)證候積分比較(分

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

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表2 兩組腹瀉患兒免疫功能比較

表2 兩組腹瀉患兒免疫功能比較

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

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(3)臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腹瀉患兒臨床療效比較[例(%)]

4 討論

因小兒體內(nèi)防御功能尚不完善，消化系統(tǒng)未成熟，細(xì)菌抵抗能力較弱，易導(dǎo)致病原體侵入而誘發(fā)腸道絨毛受損，水電解質(zhì)紊亂，繼而引起腹瀉。同時可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血便等癥狀，且隨病程延長，可導(dǎo)致患兒體質(zhì)變差，出現(xiàn)佝僂病、免疫力低下等合并癥，對患兒生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。針對患兒發(fā)病因素和癥狀，采取合適藥物治療并配以相應(yīng)護理措施對改善患兒預(yù)后具有重要意義。近年來，蒙脫石散被廣泛應(yīng)用于臨床，治療小兒腹瀉具有較好治療效果，且具有起效快、安全性高、患兒服藥依從性較高等優(yōu)勢。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，蒙脫石散主要有效成分為雙八面體蒙脫石微粉，具有非均勻性電荷分布的特點，對消化道黏膜覆蓋能力較強，可有效吸收消化道內(nèi)的病菌，提升黏膜屏障的防御功能，從而發(fā)揮促進患兒腸道功能恢復(fù)的作用[6]。

中醫(yī)將小兒腹瀉歸屬于“泄瀉”范疇，多由于感受外邪，濕熱蘊郁，脾胃虛弱，飲食內(nèi)傷所致。脾胃虛弱常被視為本病之首要內(nèi)因，脾主運化，喜燥而惡濕，若脾為濕困，則健運失職，當(dāng)飲食入胃后水谷不化，形成濕滯，下趨而成泄瀉，故治宜燥濕健脾、止瀉澀腸、散寒溫中。為提升臨床療效，本研究在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩、中藥熱敷序貫護理。穴位按摩是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以按摩為主要施治的一種手段，其可通過對腹部的揉壓增強胃腸蠕動，促進吸收功能。本研究所取主穴有中脘、脾俞、足三里，通過按摩手法刺激以上穴位能夠使小兒陰陽調(diào)和，脈絡(luò)通達，起到補虛瀉實、提高機體免疫力的作用[7]。治療組患兒推拿治療后，立即予以中藥臍部熱敷治療。所取中藥吳茱萸溫中散寒，理氣止痛；丁香行氣止痛，止?。缓窚刂猩⒑雇?；肉桂溫中散寒，通血脈。諸藥配伍，共奏溫中散寒、止痛止瀉之功。同時，臍部乃精氣元神出入之門戶，能聯(lián)系全身氣血，交通五臟六腑，故有臍通百脈之說。研究表明，臍部是胎兒出生前從母體獲取營養(yǎng)的通道，皮薄凹陷，脂肪組織極少，具有滲透性強、敏感性高、藥物容易吸收等優(yōu)勢[8]；而配合熱敷，可促進藥物吸收，加強藥物作用。此外，穴位按摩聯(lián)合中藥熱敷序貫治療中的相關(guān)護理不容忽視，按摩前取得患兒家屬信任，提高其配合度；中藥熱敷過程中，為患兒營造合適環(huán)境，有利于患兒配合，同時一定的熱敷時間可保證藥物吸收，但需保證溫度適中以免損傷皮膚，并密切觀察熱敷中患兒局部皮膚變化，防止意外醫(yī)療事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對照組(P＜0.05)，中醫(yī)證候積分低于對照組(P＜0.05)，提示穴位按摩聯(lián)合中藥熱敷序貫護理治療小兒腹瀉療效較好，可有效改善患兒主要中醫(yī)癥狀、體征。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Ig A、Ig M在腹瀉初期快速降低[9]，提示該類患兒存在體液免疫功能低下，故而監(jiān)測患兒體液免疫功能可在一定程度上反映病情轉(zhuǎn)歸情況。此外，細(xì)胞免疫在免疫應(yīng)答中起著核心作用，免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)，若其比值＞2.0或＜1.4則表示細(xì)胞免疫功能紊亂。本研究中，治療組經(jīng)治療后Ig A、IgG水平均高于對照組(P＜0.05)，提示該方案可明顯改善患兒免疫功能。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合中藥熱敷序貫護理能夠有效改善患兒臨床癥狀，促進其免疫功能恢復(fù)，療效確切。但本研究亦存在不足之處，即受時間和人力的限制，所納入樣本有限，故而有關(guān)該方案對小兒腹瀉的護理效果仍需循證醫(yī)學(xué)加以證實。