趙強 ，王杏，孫君， 趙大偉， 李雪芹， 陳楓，史東立， 李宏軍

艾滋病是由于人類免疫缺陷病毒感染引起的慢性傳染病，在艾滋病患者中，淋巴瘤的發(fā)病率及疾病惡性程度高，預(yù)后較差[1]。淋巴瘤對放 、化療較為敏感，及早診斷和治療可提高患者的生存率，影像表現(xiàn)對淋巴瘤的診斷和鑒別具有重要作用。本文回顧性分析22例艾滋病相關(guān)淋巴瘤(acquired immune deficiency syndrome-related lymphoma，ARL)累及腹部病變的影像和病理表現(xiàn)，旨在加深對本病的了解，提高診斷水平，以期為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2012年1月-2018年1月經(jīng)病理證實為淋巴瘤的艾滋病累及腹部病變患者共22例，均為男性，年齡22～53歲，平均35.6歲，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為3～614個/μl，其中14例低于200個/μl。臨床癥狀包括發(fā)熱9例，消瘦1例，肢體乏力2例，腹部包塊3例，腹股溝腫物2例，腹痛腹脹或不適5例，腹瀉2例，肛周疼痛1例，皮膚、鞏膜黃染1例，無明顯癥狀1例。所有患者均診斷為AIDS，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會傳染病分會AIDS學(xué)組制訂的AIDS診療指南[2]。

圖1 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，27歲，病變累及腹膜后。CT示腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，病理為霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型。 圖2 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，45歲，病變累及腹膜后。CT示腹膜后不規(guī)則形腫物伴壞死(箭)，病理為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型。 圖3 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，41歲，病變累及右側(cè)腹股溝區(qū)。CT示右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，伴皮層軟組織腫物(箭)，最大徑達14.8cm，病理為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。 圖4 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，46歲，病變累及胃。CT示胃底部胃壁局限性增厚，增厚胃壁可見斑片狀壞死(箭)，中度強化，稍低于正常胃壁，病理為彌漫大B型淋巴瘤。

2.檢查方法

22例患者均行腹部CT平掃及增強掃描。CT檢查采用GE Light speed V CT 64層掃描儀，準(zhǔn)直器寬度0．625 mm，管電流380 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5 mm。掃描部位包括腹部和盆腔，增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5～3.0 mL/s流率注入對比劑，分別行動脈期(25～30 s)、靜脈期(65～70 s)及延遲期(180 s)掃描。

3.圖像分析

所有患者的掃描圖像均由兩位資深腹部放射診斷醫(yī)師進行分析，確定病變的密度、大小、累及范圍、與周圍組織的關(guān)系及強化方式等，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成一致。選擇直徑大于1.5 cm的病灶，測量其平掃、動脈期、靜脈期、延遲期的CT值，選取病灶顯示最佳的3個不同層面，取其CT平均值作為最終CT值，CT值的測量應(yīng)避開血管、囊變壞死組織及偽影等。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對腹部不同部位及不同病理分型的病變CT值比較采用單因素方差分析，采用卡方檢驗比較其時間-密度曲線走勢的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

22例艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤患者中非霍奇金淋巴瘤21例(95.5%)，其中彌漫大B細(xì)胞型10例(47.1%)，5例為單純結(jié)內(nèi)病變?；羝娼鹆馨土?例，為結(jié)內(nèi)及結(jié)外同時累及病變(表1)。

2.CT表現(xiàn)特點

本組22例中有5例為單純結(jié)內(nèi)病變,其余均可累及結(jié)外(77.3%)；14例患者多部位累及(同時累及2個及2個以上部位)。

結(jié)內(nèi)病變主要位于腹膜后(6例)和腹股溝(1例)，腹膜后病變表現(xiàn)為腹膜后不規(guī)則腫物及多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1)，不規(guī)則腫物影最大范圍約12 cm×9 cm，CT平均值約40 HU，3例病變可見壞死(圖2)，3例腫大淋巴結(jié)可見融合，3例病變可見包繞血管(腹主動脈、下腔靜脈、腎靜脈)，血管未見明顯梗塞、栓子及中斷征象(圖2)。腹股溝病變表現(xiàn)為軟組織腫物(圖3)，直徑可達14.8 cm，密度較均勻，CT值約40 HU。

圖5 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，46歲，病變累及小腸。CT平掃示回腸管壁不對稱性增厚，管壁內(nèi)可見潰瘍形成(箭)。 圖6 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，22歲，病變累及肝臟。肝臟病灶內(nèi)可見門靜脈穿行其中(箭)，病理為B細(xì)胞淋巴瘤。 圖7 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，27歲，病變累及脾臟。CT示脾臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及類圓形低密度灶，輕度強化，明顯低于脾臟實質(zhì)。圖8 艾滋病相關(guān)淋巴瘤患者，男，33歲，病變累及雙腎、腎上腺、胰腺。CT示雙腎、腎上腺及胰尾較均質(zhì)腫塊，強化程度明顯低于腎、腎上腺及胰腺實質(zhì)。病理為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤。

結(jié)外病變廣泛累及胃腸道、肝、脾、胰腺、腎和腎上腺。2例胃部病變表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，1例胃體及胃竇胃壁局限性較均勻增厚，1例胃底胃壁增厚伴斑片樣壞死(圖4)，增強掃描均呈輕中度強化，強化程度低于周圍正常胃壁，病灶周圍脂肪間隙均較清晰。1例小腸病變表現(xiàn)為管壁增厚，周圍脂肪間隙清晰，呈跳躍式，增強掃描呈較均勻強化，部分增厚管壁可見潰瘍形成(圖5)。2例結(jié)腸病變管壁較均勻增厚，周圍脂肪間隙尚清晰，增強掃描呈較均勻強化。2例直腸病變管壁明顯增厚，管腔狹窄，局部呈團塊狀軟組織密度影，病變平掃CT平均值約42.5 HU，增強掃描均呈較均勻輕中度強化。

4例肝臟病變表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形稍低密度病灶，增強掃描呈輕度強化，強化程度低于周圍肝實質(zhì)，門靜脈穿行于病灶內(nèi)(圖6)，部分病灶分布于匯管區(qū)脈管鞘周圍，沿脈管鞘延伸；均未見肝內(nèi)外膽管擴張。3例脾臟病變表現(xiàn)：1例為脾內(nèi)單發(fā)強化低密度小結(jié)節(jié)，直徑約7 mm，邊緣模糊。另2例表現(xiàn)為脾腫大，可見脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及類圓形低密度灶(圖7)，較大者直徑達5 cm，增強掃描病灶均呈輕度強化，強化程度低于周圍脾實質(zhì)。4例累及胰腺者均表現(xiàn)為胰腺的等密度腫塊，1例累及胰頭，1例累及胰頭和胰體，2例累及胰尾，均表現(xiàn)為較均勻輕度強化，強化程度明顯低于周圍正常胰腺，胰管均未見擴張(圖8)。2例腎臟病變表現(xiàn)為雙腎多發(fā)低密度結(jié)節(jié)(圖8)，增強掃描仍呈低密度，雙腎未見積水，腎實質(zhì)強化程度未見減低，1例累及輸尿管，輸尿管管壁增厚。2例腎上腺病變表現(xiàn)：1例為左腎上腺腫物伴出血壞死，直徑達8 cm，增強掃描呈不均勻輕中度強化，左腎受壓推移；1例表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)影，增強掃描呈輕度較均勻強化。

統(tǒng)計所有直徑大于1.5 cm的病灶，測量其平掃、動脈期、靜脈期、延遲期的CT值，得出不同部位及不同病理分型的艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤的時間-密度曲線圖(圖9、10)，無論是不同部位還是不同病理分型，其時間-密度曲線的走勢差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.385，P=0.491；χ2=8.672，P=0.138。非霍奇金小B細(xì)胞淋巴瘤僅為1處病灶，故未列入統(tǒng)計分析)。

不同病理分型淋巴瘤(霍奇金淋巴瘤、非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、非霍奇金B(yǎng)urkitt瘤、非霍奇金T細(xì)胞淋巴瘤)的增強CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01，表2)。經(jīng)兩兩比較后，霍奇金淋巴瘤增強各期(動脈期、靜脈期及延遲期)的CT值均高于其他非霍奇金淋巴瘤(P值均<0.01)；非霍奇金淋巴瘤中，除了彌漫大B細(xì)胞型與Burkitt瘤的動脈期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)外，其余彌漫大B細(xì)胞型、Burkitt瘤、T細(xì)胞來源三種類型的增強CT值之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(動脈期：P=0.025，P=0.130，P=1.000；靜脈期：P=0.516，P=1.000，P=1.000；延遲期P=0.309，P=0.081，P=1.000；比較順序依次為彌漫大B細(xì)胞型與Burkitt瘤、彌漫大B細(xì)胞型與T細(xì)胞來源、Burkitt瘤與T細(xì)胞來源)。

圖9 艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤不同部位的時間-密度曲線圖。 圖10 艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤不同病理分型的時間-密度曲線圖。

討 論

1.艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤的臨床與病理

艾滋病患者因其免疫功能下降更明顯，并發(fā)淋巴瘤的概率更高。相關(guān)研究表明， ARL的發(fā)病率有增高趨勢，已超過卡波西肉瘤，成為AIDS患者最常見的惡性腫瘤[3，4]。腹部各組織器官常受累及，是引發(fā)艾滋病患者多器官功能衰竭及死亡的重要原因之一。

ARL本質(zhì)為免疫細(xì)胞惡變，其發(fā)生主要與患者細(xì)胞免疫功能缺陷嚴(yán)重程度和持續(xù)時間相關(guān)[5]，本組50%以上的患者CD4+T淋巴細(xì)胞低于200個/μL，最低者為3個/μL，提示重度免疫抑制。大多數(shù)ARL伴隨結(jié)外器官受累，本組病例廣泛累及胃、空回腸、結(jié)腸、直腸、肝臟、脾、胰腺、腎、腎上腺等結(jié)外器官。ARL的臨床表現(xiàn)呈多樣化，發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)，累及腹部多為腹脹腹痛、腹瀉、腹部包塊、肛周疼痛等。

ARL源于具有臨床侵襲性的單克隆B細(xì)胞系，主要病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤[6,7]，兩者中哪一種類型占多數(shù)說法不一[7,8]；本組病例顯示最常見的亞型為彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤可侵犯淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織、結(jié)外非淋巴組織，或同時都有侵犯，單純淋巴結(jié)病變僅占1/3[9]，所以非霍奇金淋巴瘤中絕大多數(shù)為結(jié)外淋巴瘤。本組所有腹部相關(guān)淋巴瘤病例中非霍奇金淋巴瘤單純結(jié)內(nèi)病變?yōu)?例，比例更低(僅占23.8%)，其余均累及結(jié)外病變。

2.艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤的CT表現(xiàn)

艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤中，結(jié)內(nèi)病變是其最常見者，表現(xiàn)為多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)的解剖分布決定了結(jié)內(nèi)病變的分布特征，以網(wǎng)膜淋巴結(jié)受累最為明顯，腫大淋巴結(jié)可見融合，也可以是較大的軟組織腫塊影。腹膜后多發(fā)腫大的淋巴結(jié)融合后可包繞腹主動脈、下腔靜脈、雙腎靜脈等，形成“血管包埋征”，包繞的血管可離開原來的位置而似漂浮狀，形成“漂浮征”，血管多不受侵犯是其重要特點。由于腫瘤的惡性程度高，倍增時間短，腫塊或腫大淋巴結(jié)因供血不足可出現(xiàn)中央壞死。

艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤結(jié)外病變的發(fā)生率較高，多部位均可受累。累及胃腸道多表現(xiàn)為管壁增厚，也可表現(xiàn)為局限性的結(jié)節(jié)狀或類圓形腫物，實質(zhì)臟器表現(xiàn)為密度較均勻且低于周圍正常組織的結(jié)節(jié)狀或類圓形腫物。累及胃腸道者均表現(xiàn)為腸壁不對稱增厚，受累管壁柔軟，伴或不伴潰瘍形成，管腔有一定的擴張度，較少或不引起梗阻，腸管狹窄出現(xiàn)較晚且程度較輕為其主要特點[10]；累及肝、脾、腎、腎上腺及胰腺者，增強掃描均表現(xiàn)為明顯低于周圍正常組織的結(jié)節(jié)或腫物影。發(fā)生于肝臟者可見病灶內(nèi)有正常結(jié)構(gòu)的門靜脈穿行其中，血管于腫瘤內(nèi)穿行而不受侵犯是其特征[11]，病灶分布于匯管區(qū)脈管鞘周圍，并沿脈管鞘延伸，具有一定的特征性。本組4例累及胰腺者胰管均未出現(xiàn)擴張，是其重要特征[12]。結(jié)外淋巴瘤瘤體細(xì)胞密集程度高，組織密實，密度較為均勻，壞死、囊變相對少見；瘤體細(xì)胞密集堆積于間質(zhì)，腫瘤血管少而細(xì)小，多為乏血供腫瘤，腫瘤起源于臟器的間質(zhì)，跨越或沿臟器解剖結(jié)構(gòu)生長，因此腫瘤內(nèi)常見原有解剖結(jié)構(gòu)殘存，周圍侵犯程度相對較輕，這一點可與其他惡性腫瘤相鑒別，但需注意當(dāng)淋巴瘤較小且呈孤立腫塊時鑒別較為困難。

腹部不同部位或不同病理分型淋巴瘤的CT強化趨勢大致相同，均表現(xiàn)為輕中度強化的特點。霍奇金淋巴瘤動脈期、靜脈期及延遲期的增強CT值與非霍奇金淋巴瘤之間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義；非霍奇金淋巴瘤中，除了彌漫大B細(xì)胞型與Burkitt瘤的動脈期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余三種類型的增強CT值之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以上表明由于病理類型不同，其CT表現(xiàn)存在差異，主要表現(xiàn)為霍奇金淋巴瘤的增強CT值均高于非霍奇金淋巴瘤。

艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，但需與淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Castleman病、組織壞死性淋巴結(jié)炎等相鑒別。淋巴瘤常呈均勻強化,即使少數(shù)病例增大淋巴結(jié)有壞死灶,但壞死灶周圍增大淋巴結(jié)常呈均勻強化,不同于淋巴結(jié)結(jié)核的普遍呈環(huán)狀強化，淋巴結(jié)結(jié)核中心為干酪樣壞死物質(zhì)，邊緣為結(jié)核炎性肉芽腫[13]。淋巴瘤周圍組織侵犯程度相對較輕，包繞血管但多不侵犯，不同于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤較大時可侵犯周圍組織。淋巴瘤多為輕中度強化，而Castleman病血供較為豐富，增強掃描呈明顯均勻強化[14]。組織壞死性淋巴結(jié)炎主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，影像表現(xiàn)上與淋巴瘤鑒別有時較為困難，有文獻指出其腫大淋巴結(jié)呈延遲期明顯強化[15]。

艾滋病相關(guān)腹部疾病中，淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定特征性，最終確診仍需依靠病理。AIDS相關(guān)淋巴瘤診治專家共識指出，ARL最優(yōu)治療方案需要多學(xué)科協(xié)作，艾滋病相關(guān)腹部淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有重要價值，對疾病診斷與治療具有重要的參考、指導(dǎo)及療效監(jiān)測作用[16]。隨著對艾滋病相關(guān)淋巴瘤CT表現(xiàn)的深入研究，以期為臨床提供更為準(zhǔn)確、有價值的診療評估信息。