樂永銳 ，黃惠結(jié) ，張志威

（1.揚(yáng)州東方醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 揚(yáng)州 225002；2.南京醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所，江蘇 南京 210029）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，男，54歲，某年4月30日22：18左右被一無(wú)牌摩托車撞傷，傷后住院治療，次日行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、腹腔穿刺置管引流術(shù)、肝周圍積液穿刺引流術(shù)等治療，后痊愈出院。交通警察支隊(duì)委托本機(jī)構(gòu)對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

楊某于某年5月1日01：14因“外傷后全身多處不適3 h”入院。查體：神清，精神可，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，余未見明顯異常。全腹部CT平掃示：肝左內(nèi)葉、右前葉局部密度不均勻降低（圖1），邊緣不清，肝挫傷待排除，腹腔、盆腔積血。全腹部增強(qiáng)CT示：肝挫裂傷，肝周積血，腹腔、盆腔積血。入院診斷：創(chuàng)傷性肝破裂，腹腔積血。當(dāng)日03：25急診行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，透視下將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈，造影見肝門部環(huán)狀異常染色，肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈均有供血，未見肝靜脈提前顯影，在透視下經(jīng)導(dǎo)管用500～700 μm的吸收性明膠海綿顆粒對(duì)異常染色供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞治療，復(fù)查造影示栓塞效果良好；術(shù)后給予抗感染、抑酸、保肝、輸血等處理。5月4日患者訴腹脹，行腹部增強(qiáng)CT提示肝挫裂傷，較5月1日CT影像中的范圍擴(kuò)大，肝周及腹腔積血、積液，較前有進(jìn)展。當(dāng)日于B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后引流管引流液體不多。5月11日腹部CT平掃示肝挫裂傷，脾包膜下積液，盆腔積血好轉(zhuǎn)。5月12日再次于B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。5月17日腹部CT平掃示：與5月11日CT影像相比，肝周積液稍減少，余變化不顯著。5月19日及6月1日于CT及超聲引導(dǎo)下行肝周圍積液穿刺引流術(shù)。經(jīng)上述治療，患者病情好轉(zhuǎn)，6月2日出院時(shí)患者一般情況可，腹部引流管在位，引流通暢。

圖1 5月1日全腹部CT平掃示肝右前葉局部密度不均勻降低（紅色圓圈）

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 體格檢查

次年2月7日對(duì)楊某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。查體：神清，檢查合作，腹部遺留瘢痕，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，右腹股溝處見介入術(shù)切口瘢痕，余無(wú)特殊。

1.3.2 影像學(xué)檢查

鑒定時(shí)行腹部CT平掃（圖2）示：肝（包括右前葉）密度均勻，提示肝無(wú)異常。

圖2 次年2月7日腹部CT平掃示肝內(nèi)密度均勻

1.4 鑒定意見

楊某因交通事故致肝右前葉損傷，臨床行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)和多次腹腔穿刺置管引流術(shù)，其損傷后遺癥未達(dá)到人體損傷殘疾程度。

2 討 論

肝損傷多見于右下胸部及右上腹部的直接損傷，CT檢查是診斷肝損傷的重要手段，能準(zhǔn)確判斷肝損傷的程度和類型。1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出肝外傷分級(jí)方法[1]：

Ⅰ級(jí)：血腫，位于被膜下，＜10%肝表面面積；裂傷，包膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1cm。

Ⅱ級(jí)：血腫，位于被膜下，10%～50%肝表面面積，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10 cm；裂傷，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度＜10cm。

Ⅲ級(jí)：血腫，位于被膜下，＞50%肝表面面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大，或被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫直徑＞10cm并仍在繼續(xù)擴(kuò)大；裂傷，深度＞3cm。

Ⅳ級(jí)：裂傷，肝實(shí)質(zhì)破裂累及25%～75%的肝葉，或單一肝葉內(nèi)有1～3個(gè)Couinaud肝段受累。

Ⅴ級(jí)：裂傷，肝實(shí)質(zhì)破裂超過75%肝葉或單一肝葉超過3個(gè)Couinaud肝段受累；血管破裂，肝后下腔靜脈/主肝靜脈損傷。

Ⅵ級(jí)：血管破裂，肝撕脫。

肝外傷手術(shù)治療的基本要求是確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其他器官損傷和建立通暢的引流。

對(duì)于有明顯的腹腔出血、腹膜炎或伴有腹內(nèi)器官合并傷即AAST分級(jí)Ⅳ級(jí)以上的傷者行剖腹探查術(shù)，臨床上能達(dá)成一致意見。輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷，或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。對(duì)于AAST分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)無(wú)活動(dòng)性出血、血腫無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)大的傷者，既往觀點(diǎn)認(rèn)為行保守治療即可，但近些年隨著介入治療的推廣，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)開始應(yīng)用于肝損傷出血的治療，栓塞常用的材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒及吸收性明膠海綿，前兩者為永久性栓塞劑，后者則為短效栓塞劑[2]。目前肝損傷后行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)的法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定報(bào)道較少[3～4]，此類情形應(yīng)如何適用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)定，值得探討。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》規(guī)定消化腺等破裂修補(bǔ)構(gòu)成十級(jí)傷殘，《人體損傷致殘程度分級(jí)》規(guī)定肝修補(bǔ)術(shù)后構(gòu)成十級(jí)傷殘?！叮既梭w損傷致殘程度分級(jí)＞適用指南》[5]中對(duì)于腎嚴(yán)重?fù)p傷后的栓塞有所說(shuō)明，但對(duì)于如何鑒定傷殘等級(jí)未作具體規(guī)定，對(duì)于肝損傷后行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的情況亦無(wú)明確規(guī)定。經(jīng)導(dǎo)管介入治療在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在鑒定實(shí)踐中往往出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)的不同而產(chǎn)生鑒定意見的差異，有學(xué)者認(rèn)為無(wú)明確條款不予評(píng)定，亦有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)總則評(píng)定為十級(jí)傷殘[4]。筆者認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)本身為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后是否評(píng)定為十級(jí)傷殘應(yīng)根據(jù)肝治療后的情況而定。如肝在使用短效栓塞劑栓塞術(shù)后影像學(xué)形態(tài)無(wú)異常，臨床亦無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)，可認(rèn)為達(dá)不到十級(jí)傷殘的規(guī)定；當(dāng)使用永久性栓塞劑后攝片可見栓塞劑或肝形態(tài)異常可評(píng)定為十級(jí)傷殘。本例中，楊某肝挫裂傷行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后9個(gè)月腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)原損傷區(qū)域和其他肝區(qū)域均未見明顯異常，根據(jù)前述分析，認(rèn)為楊某的肝損傷經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)未達(dá)到人體損傷十級(jí)殘疾的程度。

近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)專業(yè)的實(shí)踐中，其間適逢人體損傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)的更換，各類新型微創(chuàng)手術(shù)的開展為統(tǒng)一把握法醫(yī)臨床學(xué)傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)一定爭(zhēng)議。筆者根據(jù)此案例的經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議：肝損傷行栓塞術(shù)后，如影像學(xué)檢查無(wú)異常則認(rèn)為不構(gòu)成殘疾；如遺留一定程度的形態(tài)學(xué)異常而無(wú)功能異常，則可評(píng)定為十級(jí)殘疾；如遺留功能異常則按照功能異常評(píng)價(jià)。希望今后在此類案例鑒定實(shí)踐中能夠更好地達(dá)成廣泛共識(shí)并統(tǒng)一評(píng)定尺度。