田小民，盧必松，李明杰，蔣良謙

（1.南寧市公安局高新分局，廣西 南寧 530000；2.柳州市公安局柳北分局，廣西 柳州 545001；3.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004；4.柳州市公安局，廣西 柳州 545000）

1 案 例

1.1 簡要案情

覃某，男，43歲，某年7月因出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊皮膚破潰等癥狀到醫(yī)院就診，診斷為陰囊炎后收治入院。覃某于入院2d后出現(xiàn)腎功能衰竭（Ⅱ級(jí)），3d后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為“陰囊炎？繼發(fā)性肝損傷，繼發(fā)性腎損傷、肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）”，予對(duì)癥支持治療病情仍無緩解，診斷為“多器官（肺、肝、腎）功能不全原因待查”，于入院5d后死亡。家屬疑為他人投毒而報(bào)案，據(jù)調(diào)查，死者生前曾穿被百草枯溶液浸泡后晾干的內(nèi)褲1d。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸斑呈暗紅色；雙眼瞼自然閉合，角膜黃染，口唇黏膜蒼白；頸部、四肢見多處片狀皮下出血，右肘關(guān)節(jié)、右腹股溝各見一針孔，周圍伴小片狀皮下出血；陰莖頭及陰囊皮膚糜爛出血，陰囊前外側(cè)表面血痂形成（圖1），陰囊背側(cè)見一6.0cm×0.5cm皮膚潰爛，陰囊根部至肛門外側(cè)可見9.0cm×0.8cm對(duì)稱性皮膚潰爛；余未檢見明顯異常。

圖1 陰囊皮膚損傷情況

尸體解剖：蛛網(wǎng)膜下腔散在點(diǎn)片狀出血；雙側(cè)胸腔見血性積液，右側(cè)約30 mL，左側(cè)約40 mL；雙肺稍腫脹，顏色深紫，質(zhì)實(shí)變，表面及裂間見大量散在點(diǎn)片狀出血，右肺中葉與下葉黏連，肺表面粗糙，呈局部纖維化，切面淤血，支氣管腔內(nèi)可見血性泡沫及液體；心包完整，心包腔內(nèi)見少量積液，心臟表面見點(diǎn)片狀出血；肝稍腫大，表面呈黃綠色，質(zhì)地較硬；胃黏膜可見針尖樣出血點(diǎn)；余器官未檢見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張、充血，少量炎癥細(xì)胞浸潤，輕度腦水腫；肺廣泛性出血、水腫及透明膜形成（圖2A～B），細(xì)支氣管、肺泡腔內(nèi)見變性、壞死、脫落的上皮細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)大量炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素及淡紅色水腫液滲出，纖維化結(jié)節(jié)形成；肝小葉結(jié)構(gòu)完整，散在灶性肝細(xì)胞壞死，匯管區(qū)見少許淋巴細(xì)胞浸潤（圖2C）；腎血管擴(kuò)張、淤血明顯，腎小管上皮細(xì)胞水樣變性、壞死，腎間質(zhì)廣泛細(xì)胞水腫伴少許淋巴細(xì)胞浸潤；陰囊部分皮膚表皮缺失，真皮層血管擴(kuò)張、充血伴大量炎癥細(xì)胞浸潤；余未見明顯異常。

毒（藥）物檢驗(yàn)：覃某的內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分，其血液、肺、肝、腎、胃及胃內(nèi)容物中均未檢出百草枯及其他常見毒（藥）物成分。

1.3 鑒定意見

覃某符合百草枯接觸性中毒致多器官功能衰竭死亡。

圖2 組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（HE×100）

2 討 論

2.1 死亡原因分析

本案例對(duì)覃某的尸體檢驗(yàn)中，未檢見明顯致死性損傷的形態(tài)學(xué)改變，未見骨折、脊髓損傷、內(nèi)部器官損傷，結(jié)合死亡過程，可排除機(jī)械性損傷致死。頸部未見異常、支氣管腔內(nèi)未見異物等，可排除機(jī)械性窒息導(dǎo)致死亡。未檢見覃某存在自身致死性疾病、器官畸形等，可排除自身疾病致死。調(diào)取醫(yī)院病歷資料，提示覃某于入院2d后出現(xiàn)腎功能衰竭（Ⅱ級(jí)），3d后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為“陰囊炎？繼發(fā)性肝損傷，繼發(fā)性腎損傷、肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）”，后予以對(duì)癥支持治療，病情仍無緩解，診斷為“多器官（肺、肝、腎）功能不全原因待查”，于入院5d后死亡。本例尸體檢驗(yàn)主要檢見中毒性肺損傷（肺組織廣泛性出血、淤血、水腫，肺纖維化）以及中毒性肝、腎損傷改變，上述損傷符合百草枯中毒致死的形態(tài)學(xué)特征。毒（藥）物檢驗(yàn)在內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分。本例覃某在醫(yī)院進(jìn)行較長時(shí)間的救治，根據(jù)毒（藥）物代謝動(dòng)力學(xué)機(jī)制，機(jī)體內(nèi)完全可能無法檢測(cè)出毒（藥）物成分。排除其他原因致死可能后，死者陰囊皮膚損傷改變明顯，尸體征象中百草枯肺征象明顯，結(jié)合案情調(diào)查，死者有百草枯接觸史，根據(jù)上述尸體檢驗(yàn)情況和毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合本例診療過程、死亡經(jīng)過和相關(guān)案情，認(rèn)為覃某的死亡原因系中毒性肺、肝、腎損傷并發(fā)多器官功能衰竭死亡，上述中毒改變符合百草枯農(nóng)藥中毒的形態(tài)學(xué)改變。

2.2 中毒機(jī)制分析

百草枯可通過呼吸道、消化道及皮膚黏膜吸收[1]，中毒途徑多為口服[2]，多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)損害，其特征性改變?yōu)椤鞍俨菘萆唷薄鞍俨菘莘巍盵1]。尸體檢驗(yàn)中可見肺充血、水腫、透明膜形成，組織病理學(xué)改變可見肺部炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞增生，肺組織呈不同程度纖維化，大劑量百草枯中毒患者可在短時(shí)間內(nèi)死于多器官功能衰竭，輕、中度百草枯中毒患者病程呈漸進(jìn)式發(fā)展[3-5]。朱鵬等[6]對(duì)百草枯中毒死者進(jìn)行病例分析后發(fā)現(xiàn)，急性中毒死亡者肺損傷改變主要為肺水腫及肺透明膜形成，慢性中毒死亡者肺損傷改變主要為肺透明膜形成及廣泛肺間質(zhì)纖維化。此外，百草枯主要通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、DNA和線粒體損傷導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、影響細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑對(duì)機(jī)體造成不可逆損傷[7-8]。

本案例中，死者生前曾穿用百草枯溶液浸泡后晾干的內(nèi)褲。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者陰囊皮膚大部分表皮缺失，損傷較重，推斷百草枯主要由會(huì)陰部皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)。陰囊部位血供豐富，皮膚薄嫩[9]，接觸百草枯后易出現(xiàn)灼傷，導(dǎo)致皮膚破損，加速了機(jī)體對(duì)百草枯的吸收。案發(fā)時(shí)正處于炎熱的夏季，人體代謝快、出汗多，會(huì)陰部潮濕，也加速了百草枯進(jìn)入體內(nèi)。此外，本案中含有百草枯的內(nèi)褲可與會(huì)陰部尿道口、肛門相接觸，不能排除部分百草枯從尿道口、肛門處進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致機(jī)體中毒死亡。

2.3 破案經(jīng)過

據(jù)調(diào)查，死者覃某平日體健，突發(fā)疾病后死亡，家屬懷疑與其前妻有關(guān)，故于覃某死亡當(dāng)晚報(bào)案。后經(jīng)家屬詢問，其前妻承認(rèn)投毒，并于次日早晨投案自首，交代稱自己于數(shù)日前從市場買回百草枯膏劑放于水瓢內(nèi)稀釋，并將覃某晾曬在陽臺(tái)上的內(nèi)褲底部浸濕后繼續(xù)晾曬，覃某穿著該內(nèi)褲后身體不適最終死亡，其前妻心生愧疚故投案自首。

2.4 總結(jié)

本例盡管未從死者血液、肺、肝、腎、胃及胃內(nèi)容物中檢出百草枯成分，但是，偵查結(jié)果表明死者具有百草枯接觸史，尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)百草枯肺征象較明顯，且從死者的內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分，在排除了機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息和致死性疾病后，綜合分析認(rèn)為死者系百草枯接觸性中毒致多器官功能衰竭死亡。

本案在尸體檢驗(yàn)時(shí)未考慮提取死者陰囊皮膚進(jìn)行百草枯及其他有毒成分鑒定，是本案遺憾之處。另外，分析本案未從死者生物檢材中檢出百草枯成分的原因時(shí)，也考慮由于死者屬慢性百草枯中毒，入院后大量補(bǔ)液可能稀釋了百草枯成分以及百草枯代謝后隨尿液排出體外。以上分析提示，鑒定實(shí)踐中懷疑百草枯慢性中毒時(shí)，可在全面系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合案情、犯罪嫌疑人訊問筆錄、尸體征象并排除其他死亡原因后可鑒定為百草枯中毒，為體內(nèi)未檢出百草枯成分的中毒案件提供科學(xué)依據(jù)。