鄒志輝，吳洋，陳繼芳，賴永洪*

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

近年來，我國終末期腎病發(fā)病率逐年增高， 給患者帶來了沉重的經濟負擔。研究顯示，占患者總數不到0.1%的終末期腎病治療卻消耗了全國1%-2%的醫(yī)療資源[1]，且患者數量呈逐年增加趨勢，容易造成因病致貧或因病返貧[2]。透析治療是治療終末期腎病的有效方法，但患者需要堅持長期治療，醫(yī)療費用支出較大。目前，透析治療有血液透析和腹膜透析兩種。一般來說，血透的治療收費標準較高，且通常被認為療效較好，故在臨床醫(yī)療中較常用；而腹透通常被認為療效稍遜于血透，但治療消耗的成本相對較高，在一定程度上限制了其廣泛開展。在醫(yī)?；鹬Ц端接邢薜那闆r下，探索適宜的終末期腎病治療方案，有利于保障對患者的療效、降低患者的就醫(yī)負擔及醫(yī)院的成本支出。本研究基于醫(yī)院醫(yī)保管理視角，以廣州市21家三級綜合醫(yī)院為例，對終末期腎病患者采用血透、腹透這兩種治療方案的成本-效用進行分析，為患者選擇更適宜的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以廣州市21家三級綜合醫(yī)院終末期腎病醫(yī)保患者透析治療(血透、腹透)的醫(yī)療費用情況為研究對象，數據資料來源于廣東省醫(yī)院協會醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會。

1.2 統計方法

1.3 經濟評價法

本研究運用成本-效用分析的衛(wèi)生經濟學評估方法，全面綜合反映患者生存的時間和質量。成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)是通過質量調整生命年(quality-adjusted 1ife year，QALY)或傷殘調整生命年(disable-adjusted life year，DALY)計算每獲得1個QALY(或DALY)所耗費的成本。作為行業(yè)內的金標準能進行全面綜合評價，具有寬廣的應用領域。

效用指標采用質量調整生命年(QALYs)，它是根據不同臨床階段透析病人的效用分數來測算，數據來自于2015年四川大學華西公共衛(wèi)生學院采用生活質量量表(KDQOL-SFTM1.3)對264名透析患者調查的結果[3]。

2 結果

2.1 透析治療的成本-效用分析研究現狀

國外學者Pacheco等[4]從五家醫(yī)院隨機選取57例PD患者、102例HD患者，采用SF-36量表對其效用進行測量，結果表明血透和腹透患者成本-效用無顯著差異；國內學者彭映姝等[3]通過隨訪調查264名四川省人民醫(yī)院的穩(wěn)定期透析患者1年，發(fā)現血透組的隨訪期初效用值明顯低于腹透組，隨訪期末效用值和隨訪期內獲得的效用值在兩組間無統計學差異。然而，國外學者Haller等[5]采用單中心回顧性建立Markov模型，對澳大利亞上奧EHL醫(yī)院收錄的所有ESRD 患者(年齡≥18歲，透析時間≥3個月)進行成本-效用分析，結果表明PD優(yōu)于HD；國內學者劉亦農[6]選擇采用WHOQOL-BREF量表對50例血透和30例腹透患者做為期1年的臨床觀察，研究表明兩組在治療后各個領域的效用得分均明顯提升，而腹透組提升幅度更大；陳民[7]采用WHOQOL-BRIEF量表(簡表)調查196例終末期腎病患者健康相關生存質量，從而獲得各期的效用性，發(fā)現治療前后腹透組獲得的效用值明顯高于血透組。這些研究表明，效用測量值的高低受測量工具、種族和文化背景等客觀因素的影響。因此，不同國家和地區(qū)大都會制定符合自身國情的評價指南來指導成本效用的研究。雖然各國的評價指南中關于效用值的最優(yōu)來源不一樣，但都允許在特定情況下引用文獻，需清楚描述引用效用值的來源[8]。我國的評價指南指出：在報告效用指標QALY前，應首先測量健康效用值；使用間接測量工具時，應首選基于中國大陸人群的效用值量表[9]。因此，本研究認為成本-效用分析方法能夠全面、綜合反映患者生存的時間和質量，且作為行業(yè)內的“金標準”運用廣泛。

2.2 基本資料

在本研究中，選取具有透析治療完整醫(yī)保費用資料的21家醫(yī)院。職工醫(yī)保透析患者18 665人，其中，血透患者13 007人，占69.7%；腹透患者5 658人，占30.3%，且兩組間患者自費率無顯著差異(P>0.05)。居民醫(yī)保透析患者4 654人，其中，血透患者2 880人，占61.9%；腹透患者1 774人，占38.1%，且兩組間患者自費率無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

2.3 透析治療的醫(yī)保費用情況

廣州市透析治療基本醫(yī)療費用按結算人數月平均費用定額方式結算。本研究結果顯示，血透月均總費用比腹透月均總費用要高，職工醫(yī)保患者血透月均總費用比腹透高20078元，居民醫(yī)保患者血透月均總費用比腹透高1 421元。詳細見表2。

表1 廣州市21家三級綜合醫(yī)院透析治療患者的自費率情況

表2 基本醫(yī)療保險透析治療的費用情況

在職工醫(yī)保方面，由于在α=0.10檢驗水準下，腹透患者的月均總費用不服從正態(tài)分布(W檢驗，P1=0.065)，故采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗進行數據統計分析，得W=-5.123、P=0.000。結果表明：在α=0.05(雙側)檢驗水準下，可以認為血透和腹透患者月均總費用不同，且腹透患者的月均總費用顯著低于血透患者。在居民醫(yī)保方面，由于在α=0.10檢驗水準下，血透和腹透患者的月均總費用服從正態(tài)分布(W檢驗：P1=0.709，P2=0.806)，故采用兩獨立樣本的T檢驗進行數據統計分析，得T=-5.863、P=0.000。結果表明：在α=0.05(雙側)檢驗水準下，可以認為血透和腹透患者月均總費用不同，且腹透患者的月均總費用顯著低于血透患者。不同醫(yī)保類型均表明血透和腹透患者月均總費用的差異存在顯著的統計學意義，腹透患者的月均總費用顯著低于血透患者。

2.4 透析治療的成本-效用分析

把患者月均總費用作為透析治療的直接成本，因醫(yī)院結算數據是月平均總費用，所以需要轉化為年均總成本。成本-效用分析計算成本效用比率(CUR)的結果顯示：在職工醫(yī)保方面，腹透組和血透組每獲得1個QALY分別需花費3 836 859元和4 568 372元，血透組比腹透組多731 513元。計算增量成本效用比率(ICUR)的結果顯示，血透組比腹透組再多獲得1個QALY需追加花費10 390 000元。在居民醫(yī)保方面，腹透組和血透組每獲得1個QALY需分別花費3 797 906元和4 167 070元，血透組比腹透組多369 164元；增量成本效用結果顯示，血透組比腹透組再多獲得1個QALY需追加花費7 105 000元。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的透析治療成本-效用分析數據均表明腹透組優(yōu)于血透組，腹透治療的成本更低。詳見表3。

表3 腹透組和血透組的成本效用比與增量成本效用比

注：以腹透組為參照計算ICUR

3 討論與建議

衛(wèi)生經濟學評價是應用技術經濟分析與評價方法，通過分析衛(wèi)生規(guī)劃的經濟效果(成本、效果或投入、產出)，對備選方案進行評價和優(yōu)選[10]。它具有兩大特征：一是投入與結果結合研究，成本與效用聯系分析；二是進行兩個或以上方案間比較，即關注的是選擇。任何一個經濟學評估的基本任務都包括識別、測量、估價和比較可供選擇的活動過程的成本和結果[11]。

醫(yī)院醫(yī)保費用管理作為一種管理模式，在當前醫(yī)保支付方式由后付制向預付制轉變的形勢下，醫(yī)院醫(yī)保費用收入與醫(yī)院實際花費的成本無關，而與疾病診斷相關。醫(yī)院醫(yī)保費用管理亟需尋求一種在保證醫(yī)院收入和患者治療效果不受影響前提下的最優(yōu)方案和最佳流程的診療模式，減少醫(yī)保費用超支，減輕患者疾病負擔，提高醫(yī)療質量，這關注的正是用最低成本獲得最大收益的問題。同種疾病一般有多種治療方法，不一樣的治療方法有不一樣的成本和效果(效用、效益)，衛(wèi)生經濟學評價的目的在于醫(yī)保付費同種定額標準模式下，醫(yī)院將會選擇“性價比”較高的治療方案。

本文以醫(yī)?；颊咄肝鲋委煹男l(wèi)生經濟學評價為例，對廣州市三級綜合醫(yī)院透析治療的醫(yī)保費用進行實證研究。通過分析透析治療的醫(yī)保費用情況，得出無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，血透和腹透患者月均總費用的差異存在顯著的統計學意義，腹透患者的月均總費用顯著低于血透患者。對透析治療的成本-效用分析顯示：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的數據結果均表明腹透組優(yōu)于血透組，更具衛(wèi)生經濟學優(yōu)勢。目前國內僅有的兩篇關于終末期腎病透析治療成本效用分析研究的文獻也指出腹透組比血透組更具有衛(wèi)生經濟學優(yōu)勢[6-7]。因此，從醫(yī)院的角度看，腹透更能減輕患者經濟負擔，體現社會效益；從保方的角度看，腹透比血透省錢；從患方的角度看，在自費率無明顯差異的情況下(P>0.05)，腹透比血透花費少、成本效用好。故醫(yī)院應善于運用衛(wèi)生經濟學評價來優(yōu)選診療項目，完善自身的醫(yī)保費用管理。