羅丹華，林莉珍，明建青，張明,呂運好

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院護理部，廣東 清遠(yuǎn) 511518；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

機械通氣是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并呼吸衰竭患者重要的治療手段，為降低應(yīng)激反應(yīng)、維持患者生理指標(biāo)穩(wěn)定及治療需要，通常需對患者進行制動[1]。機械通氣患者制動的嚴(yán)重并發(fā)癥是ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)，臨床表現(xiàn)為肢體麻痹、反射減弱、肌肉萎縮、脫機困難等[2]。早期活動干預(yù)是近年來針對ICU-AW提出的有效預(yù)防措施[3]。研究指出，早期活動可有效增加ICU患者肌力，提高日常生活活動能力，降低ICU-AW發(fā)生率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間[4]。近年來關(guān)于危重患者開展早期活動的相關(guān)研究較多，但目前早期活動方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。我們將物理治療與新技術(shù)相結(jié)合的集束化早期活動方案應(yīng)用于COPD機械通氣患者，取得了較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2019年4月于我院ICU接受治療的COPD機械通氣患者為研究對象62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診治指南(2013年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)機械通氣時間超過72 h；(3)神志清醒；(4)既往無深靜脈血栓病史；(5)每天攝入熱量25～30 kal/kg；(6)取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)壓高；(2)迅速進展的神經(jīng)肌肉疾?。?3)需應(yīng)用抗心律失常藥物的室性心律失?；蚣毙孕募」Ｋ?。

因治療途中自動出院脫落2例，本研究最終入選患者60例，隨機分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男27例、女3例；年齡(73.77±8.70)歲；APACEⅡ評分為(15.20±2.12)分。試驗組男25例、女5例；年齡(73.47±8.44)歲；APACEⅡ評分為(15.37±1.83)分。兩組性別、年齡、APACEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

對照組采用ICU常規(guī)護理，包括振動排痰，實施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理措施如抬高床頭、每日喚醒，預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈栓塞、細(xì)菌感染、誤吸等。

試驗組在ICU常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施集束化早期活動干預(yù)。主要內(nèi)容包括：(1)組建團隊：由醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師共同組成多學(xué)科團隊，并對團隊成員進行早期活動相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)與考核。(2)早期活動時間與活動能力評估：由小組醫(yī)生、護士和康復(fù)治療師共同評估患者的病情與活動能力，制定循序漸進的活動方案，并于機械通氣48 h內(nèi)開始實施。(3)早期活動內(nèi)容及執(zhí)行：①物理治療：包括被動與主動活動。被動活動由康復(fù)師完成，對患者四肢進行全范圍被動關(guān)節(jié)活動，每個動作重復(fù)5～10次，每天2次。主動活動在停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、患者意識清醒、能配合指令的狀態(tài)下，由護士協(xié)助康復(fù)師共同完成，包括床上坐立、床上的上下肢抗阻力訓(xùn)練、椅子坐立。床上坐立：抬高床頭60°，床上坐起，根據(jù)患者耐受能力逐漸提高床頭角度，每天2次，每次至少15 min。上下肢抗阻力訓(xùn)練：評估患者肌力Ⅲ級及以上時行上下肢抗阻力訓(xùn)練，阻力及活動時間結(jié)合患者耐受程度逐漸增加，每天2次。椅子坐立：評估患者坐位平衡達Ⅰ級及以上時從床上坐立過渡到椅子坐立，每天1次，每次至少30 min。②新技術(shù)療法：包括應(yīng)用測力腳踏車與應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療，由康復(fù)師負(fù)責(zé)完成。應(yīng)用測力腳踏車是指患者床上使用腳踏車，并通過控制腳踏車速度和阻力調(diào)節(jié)運動量，每日兩次，每次15 min。根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，患者清醒能配合指令、肌力在Ⅱ級以上調(diào)節(jié)為主動運動模式；患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，肌力在Ⅱ級及以下調(diào)節(jié)為被動運動模式。應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，是指應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，將電極置于患者四肢肌肉部位，結(jié)合患者情況逐步增加刺激頻率，頻率為10～40 Hz，每日1次，每次20 min。(4)終止活動條件：收縮壓>180 mmHg或平均動脈壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且休息5 min后不能緩解；心率<40次/min或>140次/min，且休息5 min后不能緩解；呼吸>40次/min，且休息5 min后不下降；動脈血氧飽和度<85%，且持續(xù)5 min或明顯氣促休息不能緩解；患者感到胸痛、眩暈、出汗、費力、疲乏及情緒明顯低落；當(dāng)出現(xiàn)上述情況時應(yīng)立即停止活動治療。

1.3 評價指標(biāo)

(1)比較兩組患者干預(yù)前及轉(zhuǎn)出ICU時的日常生活活動能力(activities of daily life，ADL)評分、肌力、ICU-AW發(fā)生率。ADL評分采用Barthel指數(shù)評定量表，包括控制大便、控制小便、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡10項內(nèi)容，滿分100分；得分<20分為嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴他人；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；≥60分為生活基本自理。肌力評定采用醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council score，MRC-score)，評價雙側(cè)上肢(伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展)及雙側(cè)下肢(足背屈、伸膝、屈髖)的運動功能，每級評分0～5分，總分0～60分表示四肢癱至肌力正常，低于48分診斷為ICU-AW[4]。(2)比較兩組患者機械通氣第2天和最后一天自主呼吸狀態(tài)下的潮氣量(VT)及最大吸氣壓力(Pimax)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。每天停用鎮(zhèn)靜藥物2 h后由責(zé)任護士在壓力支持通氣(PSV)模式下測定VT、Pimax，PaCO2采用當(dāng)天上午第一次動脈血氣分析結(jié)果。(3)比較兩組患者機械通氣時間及ICU住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ADL評分、肌力、ICU-AW發(fā)生率比較

干預(yù)前兩組ADL評分、肌力組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。轉(zhuǎn)出ICU時兩組ADL評分、肌力及ICU-AW發(fā)生率組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前與轉(zhuǎn)出ICU時兩組ADL評分、肌力及ICU-AW發(fā)生率比較(n=30)

2.2 自主呼吸狀態(tài)下的VT及Pimax、PaCO2比較

機械通氣第2天，兩組患者自主呼吸狀態(tài)下VT、Pimax、PaCO2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；機械通氣最后一天，兩組患者上述指標(biāo)組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 機械通氣第2天和最后一天兩組患者VT、Pimax、PaCO2比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 機械通氣時間、ICU住院天數(shù)比較

兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣時間和ICU住院天數(shù)比較

3 討論

COPD已成為全球范圍內(nèi)患病率和死亡率最高的疾病之一，全球約有6000萬人罹患COPD，并已成為此類患者的主要死因[6]。COPD是一種以不可逆的氣道阻塞為主要特點的慢性肺病，可引起系統(tǒng)性的肺外癥狀，主要包括肌肉功能障礙等，COPD患者肌肉功能障礙相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費用大量增加[7]。另外，ICU收治的重度COPD患者常因呼吸衰竭需使用機械輔助通氣，而機械通氣恰恰是肌肉功能障礙另一常見的高危因素，故需機械通氣的COPD患者往往成為發(fā)生肌肉功能障礙的高危人群，可導(dǎo)致患者脫機困難。肌肉功能障礙發(fā)病機制尚未完全明確，目前仍沒有針對COPD患者肌肉功能障礙的良好治療方法[8]，而早期活動可能是潛在有效的治療方法之一。研究顯示早期活動能有效增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮、降低ICU-AW發(fā)生率[9]，但針對ICU中接受機械通氣COPD患者的治療研究鮮有報道。作為呼吸機相關(guān)肌肉功能障礙的研究，本研究強調(diào)早期干預(yù)的時間點，選擇于機械通氣48 h內(nèi)開始實施；由多學(xué)科團隊成員在嚴(yán)謹(jǐn)評估的基礎(chǔ)上，充分利用了各項運動療法的特點，循序漸進實施物理治療與新技術(shù)療法相關(guān)結(jié)合的集束化早期活動方案。這種多學(xué)科團隊合作模式既有利于實施標(biāo)準(zhǔn)化早期活動、保證治療質(zhì)量，且有助于提高患者的安全性和心理認(rèn)可度。本研究顯示集束化早期活動可顯著提高COPD機械通氣患者肌力、降低ICU-AW發(fā)生率。

膈肌是最主要的呼吸肌，長時間機械通氣可出現(xiàn)膈肌功能迅速下降、膈肌萎縮、膈神經(jīng)損傷和呼吸肌失用性萎縮[10]。膈肌功能障礙可導(dǎo)致機械通氣時間延長，停機拔管后再發(fā)呼衰，增加機械通氣并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[11]。早期活動能夠延緩機械通氣患者的膈肌萎縮和收縮功能障礙，改善肺驅(qū)動力及肺功能，為患者早日停機拔管提供保證[12]。鑒于COPD對肌肉功能影響的系統(tǒng)性和復(fù)雜性，本研究針對COPD患者采用集束化早期活動策略，既使用了含測力腳踏車在內(nèi)的鍛煉模式，適用于無法主動配合的患者及重癥患者，使其骨骼肌代謝快速回復(fù)；又采取了神經(jīng)肌肉電刺激的治療方案，在保證耐受性的同時增加了肌肉質(zhì)量[10]。VT、PaCO2、Pimax是反映肺通氣情況與呼吸肌功能的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)集束化早期活動干預(yù)后，COPD機械通氣患者自主呼吸狀態(tài)下VT、Pimax及PaCO2的指標(biāo)均優(yōu)于對照組，顯示集束化早期活動有利于提高呼吸肌肌力、耐力與協(xié)調(diào)性，增加呼吸儲備能力，使通氣功能好轉(zhuǎn)、氧合改善，并最終縮短機械通氣時間及ICU住院總時間。

肌力在一定程度上決定了患者的生活自理能力，肌力下降是影響ICU患者預(yù)后的重要因素，如出現(xiàn)肌力下降，需要數(shù)月甚至數(shù)年才能恢復(fù)[13]。主動活動是改善危重患者肌肉質(zhì)量及病情非常有效的方式，同時也是歐洲呼吸學(xué)會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會危重患者物理治療干預(yù)指南推薦的活動方式。主動活動是在患者可以配合的情況下，進行獨立或協(xié)助下的主動活動或自主活動。本研究根據(jù)患者的意識、肌力進行整體評估，在機械通氣早期對患者進行被動活動，在患者意識清醒或處于最佳鎮(zhèn)靜水平、能夠配合完成活動或肌力達到Ⅱ級以上狀態(tài)下采取主動活動。本研究顯示早期活動干預(yù)后COPD機械通氣患者的日常生活自理能力顯著提高?？茖W(xué)的早期活動干預(yù)，打破了傳統(tǒng)重病臥床靜養(yǎng)的觀念，在患者肌力未顯著改變前進行早期活動，有效提高了患者早期運動量，增加了肌肉耐受力，保證了關(guān)節(jié)靈活度，同時還培養(yǎng)了患者參與早期活動的積極性及主動性，有利于后續(xù)的鍛煉銜接，從而進一步改善生活質(zhì)量。

本研究不足之處在于由于人力資源、設(shè)備場地等條件限制，COPD機械通氣患者未開展下地行走活動。在患者意識和肌力允許的情況下，進一步開展自主行走活動及其他輕體力活動，是否更有利于患者恢復(fù)，是后續(xù)研究需要關(guān)注的問題。

綜上述，早期活動能夠有效提高COPD機械通氣患者ADL評分、肌力，降低ICU-AW發(fā)生率，改善呼吸功能，縮短機械通氣時間和ICU住院天數(shù)，有利于改善患者預(yù)后和進一步優(yōu)化醫(yī)療資源，值得臨床推廣。