寧 斐 顏 峰

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000

品管圈(QCC)為品質(zhì)管理圈的簡稱，是以全員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善自己的工作場所，提高護(hù)理質(zhì)量的工作方法。QCC活動最早起源于20世紀(jì)50年代美國Deming和Juran教授的統(tǒng)計和管理課程，由日本石川專馨博士于1962年倡導(dǎo)并在日本推行[1]，后來在英國、法國、韓國等地得到廣泛應(yīng)用[2]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善過程[3]。在我國臺灣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域 ， QCC是各醫(yī)院最重要最普及的醫(yī)療管理手法[4,5]，而我國大陸醫(yī)療行業(yè)的QCC活動始于1993年。近年來，這種活動越來越多地被運(yùn)用于消化內(nèi)科中，主要應(yīng)用于胃腸減壓患者[6]。開展品管圈活動能有效調(diào)動護(hù)士的工作積極性及主觀能動性，能不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全[7]。胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)和吻合口的愈合。對胃腸道、膽道手術(shù)來說， 術(shù)前留置胃管還能有效減少麻醉中及手術(shù)后的并發(fā)癥， 對術(shù)后恢復(fù)極為重要。在留置胃管過程中，存在多種因素造成胃管引流不暢，使減壓效果下降，減壓效果是否有效又直接關(guān)系到患者的康復(fù)，因此提高胃管的通暢率、保持引流通暢是十分重要的。但是可因胃內(nèi)容物過多、胃液過于黏稠、患者活動頻繁等，導(dǎo)致胃腸減壓管堵塞、脫落等情況發(fā)生，引流效果差，病程延長[8]，故保持胃腸減壓能持續(xù)有效地進(jìn)行，在外科有著重要的臨床意義。為了提高胃腸減壓管的有效引流，開展QCC活動是很有必要的。通過我科品管圈小組人員的共同努力，發(fā)現(xiàn)影響胃腸減壓有效引流率的因素，提出了解決措施，取得滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年8月至2015年9月開展QCC前，我們科留置胃管的住院患者有效引流率的調(diào)查，由圈員制作查檢表，認(rèn)真填寫，圈長統(tǒng)計，結(jié)果顯示胃管引流160人次，引流無效20人次，有效引流率為87.5%。QCC活動后選取2015年10月至2016年11月，胃腸減壓152人次，胃腸減壓無效7人次，有效引流率為95.3%。兩組患者性別、文化程度、職業(yè)類別、原發(fā)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 成立QCC小組，由一名本科學(xué)歷主管護(hù)師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員由各個年齡階段護(hù)理人員組成。選定圈名為“為你心動圈”，“為”同“胃”，一語雙關(guān)，把患者胃管的重要性記心中，時刻關(guān)注胃管的引流情況，保持胃管的有效引流，減輕患者不適。胃管置入是胃腸外科手術(shù)和胃腸減壓必不可少的步驟之一，也是治療疾病的一項重要措施，保持胃管的有效引流可以減輕患者不適，預(yù)防吻合口瘺，縮短住院時間，早日康復(fù)，保持有效引流可以減少護(hù)士疏通胃管的時間，減輕工作負(fù)擔(dān)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 目標(biāo)設(shè)定：活動前期即開展QCC前，一次插胃管能保持有效引流率為87.5%，QCC成立后，克服困難，解決技術(shù)弱項，使科室的胃腸減壓操作技術(shù)整體提高，一次插胃管能保持有效引流率達(dá)95.3%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法，判斷胃腸減壓有效或無效[9]。有效即患者無腹脹，無惡心嘔吐，感覺舒適，胃管有胃液流出，每天引流量大于50 ml。胃管堵塞經(jīng)過生理鹽水沖洗或改變體位后癥狀改善用力擠壓胃管無阻力[8]。無效為留置胃管每天引流量小于50 ml，患者自述腹脹，惡心嘔吐大量胃內(nèi)容物，查體上腹飽脹，上腹扣診鼓音，可判斷引流不暢。胃管堵塞經(jīng)過生理鹽水沖洗或改變體位后仍不能改善癥狀與引流[10]。擠壓胃管有阻力需要拔出胃管重插。

1.2.4 要因分析 QCC小組全員經(jīng)過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了人、材料、方法、環(huán)境四個方面，共統(tǒng)計出5個要因，經(jīng)過討論確定健康宣教不到位，舒適護(hù)理不到位，固定方法不牢靠，置管時間長，患者依從性差為主要問題，是需要改善的方向。針對改善方向，擬定了五個對策群組，每個對策群組都有相應(yīng)的細(xì)化對策方案：①制定胃腸減壓操作細(xì)則，操作前詳細(xì)評估患者，判斷鼻腔情況，并做好解釋工作，以取得配合。置管前5分鐘患者口服鹽酸利多卡因胃鏡潤滑膠漿，半分鐘后緩緩咽下。準(zhǔn)備18～20號胃管，測量置管長度，體表定位為發(fā)際至臍的距離約55～65 cm。充分潤滑鼻腔及胃管前端。確定插管成功后用干毛巾擦干鼻翼兩側(cè)，給予雙固定(先用Y型寬膠布，將Y型膠布從鼻根至鼻尖粘貼在鼻梁上，撕開端的兩條膠布分別按順時針及逆時針的方向向下螺旋貼在胃管上，再用帽帶固定胃管經(jīng)雙側(cè)面頰繞過枕后，在耳廓的上方打結(jié)固定)，連接負(fù)壓引流器，下壓幅度為壓力器的1/2～2/3。引流器臥位時固定在床單或枕頭上，患者下床活動時固定在病員服上。②制定胃腸減壓管的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，引流護(hù)理記錄單掛于患者床尾，每2h記錄1次，觀察引流的顏色、性質(zhì)、量、固定是否牢固，是否擠壓，胃管受壓處的皮膚情況，引流器的壓力情況，有無折疊等。置管期間加強(qiáng)舒適護(hù)理。每日兩次口腔護(hù)理，用溫鹽水漱口，每天滴少量石蠟油在插胃管側(cè)的鼻腔中，以潤滑鼻腔，減輕不適。給予霧化吸入，以保持口腔濕潤，有利于口腔分泌物的排出。觀察腸功能恢復(fù)情況，并囑患者勤變換體位，以防胃管貼壁。若胃管被食物殘渣或血塊阻塞，可用20 ml的溫生理鹽水低壓沖管。及時傾倒引流物，并保持壓力適當(dāng)。③制定引流記錄單,將日期、通暢程度、量、顏色、性狀、皮膚狀況、壓力以及措施做成引流記錄單，記錄每個人每天的胃腸減壓引流量，并附有每人的簽名，做好班班交接工作。④加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行護(hù)士關(guān)于提高胃腸減壓有效引流率的技術(shù)培訓(xùn)，并定期考核。⑤制定健康教育表單，對留置胃管的患者進(jìn)行健康教育，其內(nèi)容包括為什么要留置胃管，留置胃管過程中應(yīng)如何配合護(hù)士以便減輕不適及提高一次性插管率，留置胃管期間應(yīng)注意哪些問題等?？梢酝ㄟ^講座、假人示范、動手實(shí)踐等提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，做好患者的健康宣教工作也是提高胃腸減壓有效引流率的關(guān)鍵因素之一。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析，其中計量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，行配對t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)，百分率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用配對χ2檢驗，P≤0.05，則具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

品管圈對胃腸減壓有效引流率影響效果顯著。QCC活動實(shí)施以來，參與人員有效提高了工作業(yè)績，胃腸外科的護(hù)理人員組成了小組或團(tuán)體，通過小組或團(tuán)體間的相互分工和合作，采用品管工具加以分析，充分利用品管工具分析胃腸減壓有效引流率低的原因，進(jìn)而提供胃腸減壓有效引流率，最終解決了工作上的難題[11]。胃腸減壓152人，胃腸減壓無效7人，有效引流率為95.3%，有效提高了胃腸減壓有效引流率[12]。

3 討 論

3.1 QCC活動使每個護(hù)理人員都有參與決策和解決問題的機(jī)會，充分發(fā)揮了每個人的創(chuàng)造性思維，使胃腸減壓有效引流率從QCC活動前的87.5%提高到了95.3%，見圖1～3。

圖1 脫管導(dǎo)致胃腸減壓引流無效原因魚骨分析圖

圖2 堵管導(dǎo)致胃腸減壓引流不通暢原因魚骨分析圖

圖3 長度不適引起的胃腸減壓引流無效原因魚骨分析圖

3.2 有形成果

開展QCC以來，我科胃腸減壓有效引流率由原來的87.5%提升至95.3%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率% =(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)=(95.3%-87.5%)X100%/(94%-87.5%) X100%=120%，見圖4。

圖4 有形成果

3.3 無形成果

開展品管圈以后，護(hù)理人員解決問題的能力，溝通協(xié)調(diào)能力，團(tuán)隊凝聚力，自信心，責(zé)任心和積極性等方面都得到極大改善，見圖5。

圖5 無形成功之雷達(dá)圖

我們開展品管圈活動以來，護(hù)理人員提高了操作技術(shù)，鍛煉了敏銳的觀察力和準(zhǔn)確的判斷能力，留置胃管的技術(shù)顯著提高，使胃腸減壓有效率由開展QCC前的87.5%提高到95.3%，減少了患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，由于留置胃管的一次性成功率提高了，患者滿意程度也隨之提高。提高了工作效率及護(hù)士綜合素質(zhì)。在進(jìn)行QCC之前，護(hù)理人員采用傳統(tǒng)留置胃管的方法，操作千篇一律，缺乏針對性，胃管引流無效率高，患者痛苦大。開展QCC活動后，護(hù)士學(xué)習(xí)了品管圈理論知識，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，在置管前對患者進(jìn)行全面評估，做好解釋，靈活掌握操作技巧，針對不同患者進(jìn)行不同的胃管選擇以及插管方法，使一次性成功率大大提高，節(jié)約了時間、人力及材料，減輕了患者的痛苦，科學(xué)地解決了胃腸減壓有效引流率的問題。

開展品管圈活動有效地調(diào)動了護(hù)士的工作積極性及主觀能動性，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，運(yùn)用PDCA循環(huán)，能不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的[13]。調(diào)動了護(hù)理人員參與專業(yè)改善、提升護(hù)理質(zhì)量責(zé)任感和潛能，營造團(tuán)隊合作的行業(yè)氛圍[14]，充分發(fā)揮了團(tuán)體力量，創(chuàng)造性的提高胃腸減壓有效引流率的方法，這將為胃腸外科未來開展更多的QCC活動，解決更多問題奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。