牛 虹，王留興，田同德

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450008；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

中國(guó)胃癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和 45.0%，在全球183個(gè)國(guó)家中發(fā)病率居第5位、死亡率居第6位[1]。肺癌發(fā)病居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病的首位，每年發(fā)病約78.1萬(wàn)，其后依次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和乳腺癌[2]。按死亡人數(shù)順位，肺癌居全國(guó)惡性腫瘤死亡首位，死亡病例約62.6萬(wàn)，其后依次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。

RAS基因家族隸屬于一個(gè)常見(jiàn)的癌基因家族，可以激活包括經(jīng)典絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)通路在內(nèi)的多條信號(hào)途徑，分為HRAS、KRAS、NRAS等3個(gè)亞型，其中KRAS及下游BRAF在絕大多數(shù)的胃癌中發(fā)生突變[3]。

糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，在血清中以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。1979年Koprowski等[4]用結(jié)腸癌細(xì)胞系WS1116免疫小鼠，并與骨髓瘤雜交得到NS1116(CA19-9) 單克隆抗體。

我們觀察到Ⅳ期賁門癌組織中KRAS突變和血清CA19-9的升高具有一致性，因此，本文就賁門癌中KRAS突變和血清CA19-9升高之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年1月至2018年12月經(jīng)胃鏡病理確診的Ⅳ期賁門癌患者64例，其中男35例，女29例，患者年齡41～80(62.0±6.7)歲。

1.2 KRAS和CA19-9檢測(cè)方法用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-RFLP)檢測(cè)胃鏡取得癌組織中的KRAS突變情況。晨起空腹采集靜脈血3 mL，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)患者血清中CA19-9水平，其中≤100 u·mL-1為陰性，>100 u·mL-1為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，KRAS和CA19-9表達(dá)的相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

64例Ⅳ期賁門癌組織中KRAS突變陽(yáng)性者27例(42.19%)，血清中CA19-9陽(yáng)性者25例(39.06%)。27例KRAS突變陽(yáng)性者中23例CA19-9陽(yáng)性，兩者均陽(yáng)性者占35.94%；37例KRAS突變陰性者中35例CA19-9陰性，兩者均陰性者占54.69%。64例賁門癌中KRAS和CA19-9表達(dá)呈正相關(guān)(rs=0.808，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 64例Ⅳ期賁門癌組織中KRAS與血清CA19-9表達(dá)的相關(guān)性

注：rs=0.808，P<0.001

3 討論

賁門癌有著與胃癌不同的生物學(xué)特性。王霞等[5]發(fā)現(xiàn)胃癌的賁門部位人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陽(yáng)性率高于其他部位，且腸型胃癌患者的HER-2表達(dá)明顯高于混合型及彌漫型，表明HER-2高表達(dá)與胃癌病變部位有關(guān)。Yu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，HER-2過(guò)表達(dá)與患者的年齡>60歲、腫瘤位于賁門、腺瘤和高中分化組織學(xué)分型相關(guān)。

本文研究了賁門癌組織中KRAS的表達(dá)情況，與HER-2基因表達(dá)類似，賁門部癌變常伴隨KRAS基因的突變。KRAS是表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)下游信號(hào)傳導(dǎo)通路中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，突變后的KRAS基因不依賴于上游EGFR的活化而直接激活MAPK信號(hào)通路，導(dǎo)致腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移等[7]。KRAS是最易被激活的致癌基因之一，其中17%～25%的腫瘤具有激活的KRAS突變[8]。致癌的KRAS基因的激活關(guān)鍵區(qū)域主要為密碼子12、13、59、61和63[9-10]。這些激活的突變通過(guò)失活內(nèi)源性鳥(niǎo)苷三磷酸(GTP)酶活性并引起GTP酶活化蛋白抵抗，從而增加GTP結(jié)合態(tài)的RAS蛋白含量[11]。

在內(nèi)胚層來(lái)源的胰腺癌(85%)、肺癌(35%)和結(jié)腸直腸癌(30%)中，KRAS突變頻率最高。這些組織由一系列不同分化的細(xì)胞類型組成，這些細(xì)胞具有專門的功能，但有共同的祖細(xì)胞，均來(lái)自相同的原始胚層內(nèi)胚層。這一特性提示，突變活化的KRAS可能在內(nèi)胚層祖細(xì)胞或干細(xì)胞水平上發(fā)揮致癌活性[12]?；罨腒RAS在產(chǎn)生內(nèi)胚層來(lái)源組織的祖細(xì)胞或干細(xì)胞中可發(fā)揮獨(dú)特的活性,在這些組織中,KRAS的突變率較高,這一特性提示,突變活化的KRAS可能在內(nèi)胚層祖細(xì)胞或干細(xì)胞水平上發(fā)揮致癌活性[13]。

而胃癌也發(fā)生于內(nèi)胚層。本研究中64例Ⅳ期賁門癌中KRAS基因突變者27例，陽(yáng)性率為42.19%。略高于Lee等[14]報(bào)道的37.5%，這可能與本研究均為Ⅳ期患者有關(guān)。Lee等[14]檢測(cè)了140例胃癌的KRAS基因突變特征，發(fā)現(xiàn)其中11例(7.9%)的密碼子12產(chǎn)生了突變，發(fā)生在不同位置的腫瘤，其KRAS突變率亦有區(qū)別，位于胃上1/3的腫瘤的KRAS密碼子12突變頻率更高(37.5%)，胃中1/3的突變率為13.8%，胃下1/3的突變率為3%。Kim等[15]在66例胃癌和16種胃癌細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了7種KRAS錯(cuò)義突變，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)BRAF突變。而謝玲等[16]報(bào)道96例胃癌中，漫型胃癌KRAS基因突變率(9.1%)高于腸型胃癌(2.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而彌漫型胃癌預(yù)后相對(duì)較差，提示KRAS突變者預(yù)后不良。

CA19-9屬于一種低聚糖類抗原，是一種含黏液成分的大分子糖蛋白，結(jié)構(gòu)為唾液酸化的Ⅰ型乳糖系巖藻五糖，包括6個(gè)糖基，相對(duì)分子質(zhì)量為5×106[17]。Lamerz等[18]統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，CA19-9在胰腺癌患者中升高最明顯,敏感性最高,膽管癌次之,胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌再次之,部分肺癌、乳腺癌、子宮癌也可升高；CA19-9升高還可見(jiàn)于胰腺癌以外的惡性腫瘤。在多種腺癌，特別是進(jìn)展期胃癌中，CA19-9水平也可能升高[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，64例Ⅳ期賁門癌組織中KRAS突變陽(yáng)性者27例(42.19%)，血清中CA19-9陽(yáng)性者25例(39.06%)。27例KRAS突變陽(yáng)性者中23例CA19-9陽(yáng)性，兩者均陽(yáng)性者占35.94%；37例KRAS突變陰性者中35例CA19-9陰性，兩者均陰性者占54.69%。64例賁門癌中KRAS和CA19-9表達(dá)呈正相關(guān)(rs=0.808，P<0.05)。在胰腺癌研究中也發(fā)現(xiàn)了KRAS和CA19-9呈正相關(guān)[21]。研究[22]發(fā)現(xiàn)，血清CA19-9水平升高大腸癌患者的KRAS和BRAF基因的突變率更高。

CA19-9是Lewis血型抗原的組成部分，其產(chǎn)生或合成與Lewis血型密切相關(guān)。在少量Lewis血型均陰性人群中，CA19-9會(huì)呈現(xiàn)假陰性。本研究中27例KRAS突變患者中有2例患者CA19-9陰性，推測(cè)這2例患者有Lewis血型均陰性可能。

CA19-9升高和KRAS突變均預(yù)示臨床預(yù)后不佳，賁門癌血清中CA19-9的表達(dá)與癌組織中KRAS突變具有一致性，但CA19-9的檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，利于在基層醫(yī)院開(kāi)展，可幫助判斷預(yù)后。我們分析賁門癌KRAS突變過(guò)程中可能同時(shí)伴隨某種酶的活化導(dǎo)致CA19-9升高，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。