廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523000)

李晏 鄭曉林 劉碧華 鄒玉堅(jiān) 葉瑞婷 鄧 磊 范憲淼

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已發(fā)展為目前全球范圍女性腫瘤死亡的首要疾病[1]。由于乳腺癌中導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)和浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoman，IDC)的治療和轉(zhuǎn)歸有著顯著性差異，且近年來導(dǎo)管原位癌的檢出率超過新發(fā)乳腺癌的20%[2]，因此DCIS的早期檢出及準(zhǔn)確診斷尤為重要。腫塊型乳腺癌的影像診斷相對成熟，非腫塊型乳腺癌的研究近年來也逐漸增多，DCIS多以非腫塊強(qiáng)化為主要表現(xiàn)[2]。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是在乳腺方面應(yīng)用最廣的一種功能成像。以往研究表明隨著b值增加乳腺良、惡性病變的信號強(qiáng)度及表觀擴(kuò)散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient，ADC)值均呈下降趨勢，但關(guān)于不同病理類型的非腫塊型乳腺癌的DWI信號強(qiáng)度及ADC值文獻(xiàn)報(bào)道不多，因此本研究旨在探討不同b值下的信號強(qiáng)度及信號強(qiáng)度下降率(signal intensity decline rate，SIDR)、ADC值對乳腺非腫塊型IDC及DCIS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集東莞市人民醫(yī)院自2014年6月至2016年12月經(jīng)乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR檢查發(fā)現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化病灶并行乳腺DWI檢查的女性患者178例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MR檢查前1周內(nèi)行乳腺病灶穿刺者；(2)已行新輔助化療者；(3)因脂肪抑制不均勻而影響病灶觀察者；(4)因金屬異物或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影者；(5)病理結(jié)果非DCIS及IDC者。最終納入研究的患者110例，均簽署知情同意書，均為女性，單側(cè)病灶，其中IDC 78例(年齡25～71歲，平均46.4歲)，DCIS 32例(年齡27～69歲，平均46.3歲)。所有納入患者進(jìn)行外科手術(shù)并獲得病理結(jié)果。

1.2 檢查方法采用德國西門子Magnetom Verio 3.0T超高場磁共振描儀，乳腺專用雙穴相控陣表面線圈。MRI成像包括：普通掃描，DWI和多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。普通掃描：患者俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈的雙孔內(nèi)，掃描范圍包含雙側(cè)乳腺組織，雙側(cè)腋窩，掃描T2橫軸面脂肪抑制、T1WI冠狀位、T1WI橫軸面脂肪抑制序列和多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。DWI軸位：TR/TE 7100/95ms，顯示野(field of view，F(xiàn)OV)360mm，矩陣192×128，層厚4mm，層間距為層厚的50%，激勵(lì)次數(shù)1，b值為0、500和800s/mm2。

1.3 數(shù)據(jù)的測量采用西門子后處理工作站對圖像進(jìn)行自動(dòng)處理，可以得到相應(yīng)b值的DWI圖及ADC圖。參考MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像定位病變后，在病變最大層面的中心區(qū)域進(jìn)行測量，取病變的實(shí)質(zhì)部分，避開病灶囊變、壞死區(qū)域，在DWI圖像上測量出病灶的信號強(qiáng)度，在b值800s/mm2時(shí)ADC圖上測量出ADC值，每個(gè)病灶不同b值下的ROI大小及形狀應(yīng)盡量保持一致，所有數(shù)據(jù)均測量3次，取其平均值，以減少測量誤差。SIDR計(jì)算公式：SIDR=(低b值DWI病灶信號強(qiáng)度-高b值DWI病灶信號強(qiáng)度)/低b值DWI病灶信號強(qiáng)度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料的結(jié)果用(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較相同b值的非腫塊型IDC及DCIS的DWI信號值、SIDR及b=800s/mm2時(shí)的ADC值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 b=0、500、800s/mm2，乳腺非腫塊型IDC及DCIS兩組DWI信號強(qiáng)度隨b值增加而下降(圖1、2)；信號強(qiáng)度值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 不同b值間非腫塊型IDC與DCIS病灶信號強(qiáng)度下降率比較：b值分別為0-500、500-800s/mm2時(shí)，SIDR浸和SIDR原分別為：(46.1±10.9)%比(51.9±9.5)%(t=2.602，P＞0.05)、26.3%±10.5%比(29.2±11.1)%(t=1.314，P＞0.05)。隨著b值增加，病變信號強(qiáng)度的下降率均減低，且兩組b值病灶SIDR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 b=800s/mm2時(shí)，非腫塊型IDC與DCIS病灶的平均ADC值比較：(0.968±0.172)mm2/s比(1.152±0.264)mm2/s(t=4.338，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

圖1-5 右乳外側(cè)象限浸潤性導(dǎo)管癌 圖1示橫軸面增強(qiáng)圖：右乳外側(cè)象限區(qū)域性強(qiáng)化灶，2-4示b值分別取0、500、800s/mm2時(shí)圖像，圖5示b值取800s/mm2時(shí)的ADC圖像，病灶(箭頭所示)DWI信號明顯高于周圍正常腺體組織，隨著b值增加信號強(qiáng)度逐漸下降。圖6-11 右乳頭水平內(nèi)側(cè)象限導(dǎo)管原位癌 圖6-7分別示橫軸及矢狀面增強(qiáng)圖像：病灶呈區(qū)段性強(qiáng)化；圖8-10示b值分別取0、500、800s/mm2時(shí)圖像，圖11示b值取800s/mm2時(shí)的ADC圖像，病灶(箭頭所示)DWI信號高于周圍正常腺體組織，隨著b值增加信號強(qiáng)度逐漸下降。

磁共振DWI是一種能夠無創(chuàng)性檢測不同組織器官內(nèi)水分子擴(kuò)散活動(dòng)自由度，反映不同組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的功能成像方法[3]，它的基本原理是通過人體內(nèi)水分子擴(kuò)散程度的差異所造成的信號改變形成組織對比，產(chǎn)生擴(kuò)散圖像，在DWI圖像上水分子擴(kuò)散快的組織表現(xiàn)為低信號，擴(kuò)散受限的組織呈高信號。水分子運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度是通過ADC值(mm2/s)來表達(dá)，ADC值可通過公式ADC=Ln(S2/S1)/[bl-b2]計(jì)算得來，式中S2與S1是不同b值條件下的彌散加權(quán)信號強(qiáng)度；b為常數(shù)，Ln為自然對數(shù)。擴(kuò)散快的組織信號衰減大，ADC值高，擴(kuò)散慢的組織信號衰減小，ADC值低[4]。目前，隨著MR硬件和軟件的不斷發(fā)展，DWI在乳腺病變診斷的應(yīng)用尤為重要[5]。

表1 乳腺非腫塊型IDC及DCIS不同b值DWI信號強(qiáng)度值比較

DWI中擴(kuò)散梯度的程度由b值決定，b值為外加梯度磁場的參數(shù)，反映彌散梯度強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，決定擴(kuò)散權(quán)重的量。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道乳腺DWI檢查b值范圍多在500～1000s/mm2之間，其中以1000s/mm2最為常見，本組研究采用b=0、500、800s/mm2，也是臨床應(yīng)用較為成熟、穩(wěn)定的b值。多b值的研究[8-9]結(jié)果均表明，乳腺惡性病變在DWI信號明顯高于良性病變，并且隨著b值增加，乳腺良惡性病變的DWI信號強(qiáng)度均下降，本研究的乳腺非腫塊型IDC與DCIS的DWI信號強(qiáng)度隨b值亦下降，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。江靜等[10]研究報(bào)道不同b值DWI的SIDR對乳腺良惡性病灶具有鑒別診斷價(jià)值，且惡性病變的SIDR均小于良性病變；但是乳腺癌的不同病理類型，不同b值的DWI信號強(qiáng)度及SIDR對其是否有鑒別診斷意義，暫未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

DCIS與IDC是乳腺癌的主要病理類型，分別占20～30%[11]和65～70%[12]，其中DCIS是局限于乳腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞異常增生，未超出周圍基底膜，可逐漸發(fā)展為IDC[13]；DCIS以非腫塊性病變表現(xiàn)為主，早期發(fā)現(xiàn)早期治療預(yù)后非常好，5年生存率可達(dá)99.9%[14-15]。因此術(shù)前能給予提示性的診斷，有助于指導(dǎo)臨床制定合理的手術(shù)方式及后續(xù)治療方案。

本課題初步研究結(jié)果表明：b值分別為0、500、800s/mm2時(shí)，非腫塊型IDC與DCIS的DWI信號強(qiáng)度值呈下降趨勢，在0-500s/mm2、500-800s/mm2組b值下兩組的SIDR均呈下降趨勢，這一結(jié)果主要與乳腺癌的組織病理學(xué)狀態(tài)相關(guān)，乳腺癌細(xì)胞倍增快，細(xì)胞密集度高，大分子蛋白物質(zhì)對水分子吸附強(qiáng)，同時(shí)細(xì)胞生物膜也限制了水分子的交換，這些因素的綜合作用，使得癌灶內(nèi)的水分子自由運(yùn)動(dòng)受到阻礙，水分子的擴(kuò)散收到了限制，因而在DWI圖像上信號有所衰減，且隨著b值的升高，水分子的擴(kuò)散敏感性增加，因此病灶的擴(kuò)散受限程度更為明顯，在DWI上就表現(xiàn)為信號強(qiáng)度隨著b值升高而逐漸降低；且SIDR亦下降，是因?yàn)榈蚥值時(shí)偏重于T2像，高b值時(shí)偏重于擴(kuò)散像，癌灶內(nèi)的水分子擴(kuò)散受限程度高，因此也呈下降趨勢。初步研究結(jié)果顯示兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者推測雖然DCIS與IDC的惡性程度不同，但均具有惡性腫瘤的特性，所以兩者間差異不明顯是有可能的，但所測量數(shù)據(jù)顯示b值500、800s/mm2時(shí)，IDC的DWI信號值較DCIS高，而SIDR較DCIS偏低，這也可以表明DCIS病理基礎(chǔ)所在。

Bogner等[16]綜述了19篇關(guān)于乳腺良惡性病變ADC值差異的文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)均顯示乳腺惡性病變的ADC值明顯小于良性病變或乳腺正常腺體。Partridge等[17]研究結(jié)果顯示，乳腺IDC的ADC值最低，DCIS的ADC值其次，乳腺良性病變的ADC值最高。本研究結(jié)果顯示DCIS的ADC值約為(0.968±0.172)×10-3mm2/s，乳腺IDC的ADC值約為(1.152±0.264)×10-3mm2/s，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[18]。乳腺IDC較DCIS病灶A(yù)DC值低，推測其原因，可能與IDC癌細(xì)胞突破基底膜，常侵犯周圍組織，細(xì)胞密集度大，病灶擴(kuò)散受限較明顯；而DCIS癌細(xì)胞未突破基底膜，病變與正?；蛄夹圆∽兘M織混雜存在，細(xì)胞密度相對較低，病灶擴(kuò)散受限程度較低有關(guān)。因此，ADC值仍然有助于兩者的鑒別診斷。

綜上所述，本文研究發(fā)現(xiàn)隨b值增加，非腫塊型IDC與DCIS的DWI信號強(qiáng)度呈下降趨勢，雖然信號強(qiáng)度及SIDR不足以鑒別診斷兩者，但b值分別取500、800s/mm2時(shí)，IDC的信號強(qiáng)度值高于DCIS，且SIDR低于DSIC，可作為今后研究的基礎(chǔ)；ADC值可具有重要的參考價(jià)值。本研究尚存在不足之處，收集樣本量不足且只選擇了非腫塊型，選取的b值較少，腫瘤的病理分級也未考慮在內(nèi)，因此有待增加低、高b值范圍和病例數(shù)，做深入的探討。