1.廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院放射科 (廣東 清遠(yuǎn) 511600)2.廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院胸外科 (廣東 清遠(yuǎn) 511600)3.廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院外二科 (廣東 清遠(yuǎn) 511600)

趙仕懂1 丘武應(yīng)1 陳志武1 李冬菊2 黃志雄1 張勇華2 李豎飛3

膝關(guān)節(jié)外傷是臨床常見急診，膝關(guān)節(jié)外傷是基層醫(yī)院骨科的常見疾病，單純的X射線檢查并不能全面了解膝關(guān)節(jié)損傷的情況，容易造成誤診、漏診的情況發(fā)生，延誤了治療，易造成膝關(guān)節(jié)障礙。常規(guī)CT掃描可實(shí)現(xiàn)較厚的層面，較為明顯的部分容積效應(yīng)，偽影可存在于重建圖像中，因此不能準(zhǔn)確的提示骨折情況，從而造成漏診、誤診引發(fā)醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)前的MSCT檢查可及時、準(zhǔn)確的對膝關(guān)節(jié)外傷作出評估，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。MSCT具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，能夠進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、表面遮蓋(SDD)、任意面重建(MPR)，利用三維重建技術(shù)可詳細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)面損傷的情況，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行全面的認(rèn)識[1]。多層螺旋CT的大范圍容積掃描及多角度重建，對膝關(guān)節(jié)局部病變的診斷及治療可提供較多有價(jià)值的信息。

MSCT可提供真實(shí)直觀的三維圖像，掃描具有高分辨率，具備較強(qiáng)的圖像后處理技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能有效地彌補(bǔ)局部X射線平片檢查膝關(guān)節(jié)外傷的缺陷。對于臨床預(yù)測治療效果，作出合理的治療方案具有積極的意義，可以使手術(shù)更加的安全。由于基層醫(yī)院條件有限，MR機(jī)特別是高場的MR機(jī)相對較少，給膝關(guān)節(jié)外傷的診斷帶來了困難，為了能夠提高基層醫(yī)院對該病的診斷，利用MSCT強(qiáng)大的后處理功能，可提高基層醫(yī)院骨科影像學(xué)的水平，本研究將我院多層螺旋CT在膝關(guān)節(jié)外傷的資料進(jìn)行分析報(bào)道，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2018年9月我院診治懷疑膝關(guān)節(jié)骨折的病例60例，女性17例，男性43例；年齡范圍為12～70歲，平均年齡為(43.4±8.6)歲；損傷原因：47例車禍傷，8例跌倒傷，3例撞擊傷，2例其他傷。有30例左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折，28例右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折，2例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折，所有患者均在損傷后1～72h先行常規(guī)DR檢查，隨后進(jìn)行多層螺旋CT三維重建檢查，其中有45例患者復(fù)查了1次，15例患者復(fù)查2次，累及前交叉韌帶8例，累及后交叉韌帶5例，累及前、后交叉韌帶6例，關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹30例；其中有10例行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，保守治療10例，手術(shù)治療50例。

1.2 方法所有患者在進(jìn)行MSCT檢查前均行膝關(guān)節(jié)X射線平片檢查。常規(guī)X射線平片檢測體位為患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，部分傷者加照雙斜位片；MSCT檢查采用SOMATOM Emotion 16層螺旋CT進(jìn)行容積掃描，患者仰臥位，掃描參數(shù)：130kV，150mAs，掃描層厚及層距：1-3mm，螺距為1，重建層厚為0.625mm-1.000mm，掃描范圍以患側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙為中心，從股骨內(nèi)外上髁的連線至脛腓骨上段，容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea圖像后處理工作站，進(jìn)行曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、表面遮蓋法(SSD)及三維重建(VR)。其中有行膝關(guān)節(jié)MRI檢查10例，用于CT診斷半月板損傷及前后、叉韌帶損對比(圖5)。檢測者為2位高年放射科醫(yī)師，二人共同根據(jù)MSCT重建圖像與DR片評估膝關(guān)節(jié)外傷的損傷情況，按Schatzker分型進(jìn)行評估：Ⅵ型：雙髁骨折并脛骨骨干骨折或干骺端骨折；Ⅴ型：脛骨內(nèi)外側(cè)髁骨折；Ⅳ型：為內(nèi)側(cè)平臺骨折；Ⅲ型：為單純外側(cè)平臺塌陷骨折；Ⅱ型：表現(xiàn)為外側(cè)平臺劈裂骨折并平臺塌陷骨折(圖1)；Ⅰ型：外側(cè)平臺劈裂骨折。

1.3 觀察指標(biāo)多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)及三維重建(VR)各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性，并觀察骨折分型、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹診斷的顯示率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全文數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果本組60例膝關(guān)節(jié)外傷患者中，通過MSCT容積掃描及三維重建，單發(fā)膝關(guān)節(jié)外傷58例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折2例。伴半月板損傷3例，累及前交叉韌帶8例(圖4)，累及后交叉韌帶5例(后叉韌帶附著處撕脫性骨折2例)，累及前、后交叉韌帶6例，關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹30例(其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)見脂肪血液平面8例)；膝關(guān)節(jié)半脫位1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例(圖3)，外側(cè)副韌帶損傷5例；按Schatzker分型法評估：Ⅵ型為9例；Ⅴ型為8例；Ⅳ型為5例；Ⅲ型為16例；Ⅱ型為12例；Ⅰ型為10例。X射線平片漏診8例，其骨折準(zhǔn)確率89.3%，MSCT準(zhǔn)確率為100%，采用MSCT檢查后糾正分型12例[2]。

2.2 各參數(shù)診斷學(xué)指標(biāo)的比較與CPR、VR、SSD、MIP比較，任意面重建(MPR)的和特異度(93.6%)、靈敏度(88.5%)、陽性預(yù)測值(96.5%)和陰性預(yù)測值(78.6%)均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 骨折分型、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹診斷的顯示率結(jié)果顯示，MSCT結(jié)果與手術(shù)病理顯示率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 骨折分型、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹診斷的顯示率(%)

3 討 論

一直以來X射線檢查膝關(guān)節(jié)外傷是膝關(guān)節(jié)骨折診斷的首選和常規(guī)方法(圖1)，但僅行X射線檢查也易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外傷骨折的誤診及漏診，據(jù)報(bào)道X射線平片診斷膝關(guān)節(jié)外傷誤診率達(dá)20%[3]，結(jié)合本組病例及以往報(bào)道分析其原因，因膝關(guān)節(jié)外傷的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，涉及到周圍的組織與韌帶，可造成關(guān)節(jié)面的損傷，韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)外傷的最大特點(diǎn)之一，關(guān)節(jié)的腫脹與韌帶組織所涉及的外科修復(fù)較為復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)在解剖上的獨(dú)有的特點(diǎn)，決定了膝關(guān)節(jié)外傷的診斷難度[4]。復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在X射線平片檢查可見重疊二維圖像，正常解剖結(jié)構(gòu)在骨折后常發(fā)生了改變，平片是膝關(guān)節(jié)外傷的常規(guī)檢查方法，不能全面、直觀地觀察膝關(guān)節(jié)外傷各組織結(jié)構(gòu)情況，臨床上測量骨折的損傷程度難度較大，難以顯示一些韌帶組織、半月板的損傷及細(xì)微的骨折，因此單憑X射線平片診斷膝關(guān)節(jié)外傷存在一定的局限性[5]。本組行X射線膝關(guān)節(jié)平片檢查的患者60例中有8例漏診，漏診率為10.7%，對于膝關(guān)節(jié)外患者，要觀察膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度改變，發(fā)現(xiàn)密度增高，就要警惕骨折可能，建議MSCT檢查，以免延誤診治。

表1 診斷學(xué)指標(biāo)的比較

圖1-5 同一人，男，55歲，圖1 X射線平片疑右脛骨外側(cè)平臺塌陷性骨折。圖2 MPR清晰顯示平臺塌陷性骨折程度，按Schatzker分型為Ⅲ型骨折。圖3右側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶增粗、腫脹，提示損傷。圖4右前叉韌帶增粗、腫脹、邊緣模糊，提示損傷。圖5 MRI更清晰顯示右前叉韌帶損傷程度，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后證實(shí)。圖6 V R 圖像，直觀、立體地顯示骨折。圖7 男，50歲，左前叉韌帶損傷呈腫脹，邊界不清。圖8 女，55歲，左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，按Schatzker分型為Ⅳ型骨折。圖9 男，49歲，右后叉韌帶損傷呈增粗、腫脹改變。

常規(guī)CT軸位掃描克服了X射線平片的局限性，具有較高的密度分辨率及空間分辨率，對觀察細(xì)小及隱蔽的骨折線有優(yōu)勢[6]，可排除了各種重疊因素的影響[7]。但常規(guī)膝關(guān)節(jié)外傷部位的CT軸位掃描亦存在不足，一方面骨折線與掃描層面平行或不處于同一層面上，易造成漏診和誤診，另一方面不利于了解骨折的詳細(xì)情況，膝關(guān)節(jié)骨折定位較難，雖然能清晰顯示粉碎性骨折向內(nèi)突出的骨折情況，但無法判斷有裂隙骨折數(shù)量[8]。多層螺旋CT掃描，可行MPR重建技術(shù)(圖2)，密度分辨率高，還可以以病變?yōu)橹行?，提高圖像的空間分辨率，進(jìn)行多平面重建圖像，能顯示平片中難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折，并對韌帶等軟組織損傷具有較為清晰的顯示。

MSCT掃描是容積掃描技術(shù)，采用容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(MPR)、表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)及三維重建(VR)(圖6)。曲面重建(CPR)能將弧形的膝關(guān)節(jié)在同一平面上觀察，研究結(jié)果可見，與CPR、VR、SSD、MIP比較，任意面重建(MPR)的和特異度(93.6%)、靈敏度(88.5%)、陽性預(yù)測值(96.5%)和陰性預(yù)測值(78.6%)均較高。上述結(jié)果提示，MSCT掃描可提高膝關(guān)節(jié)骨折及韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確性，可以對膝關(guān)節(jié)骨折及細(xì)微處骨折、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)韌帶、周圍軟組織腫脹情況進(jìn)行清晰高分辨的顯示，這常作為診斷膝關(guān)節(jié)骨折的一個重要標(biāo)準(zhǔn)[9]。多平面重建(MPR)更好觀察細(xì)小的結(jié)構(gòu)變化，可以在多角度顯示同一個部位。本文研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)外傷MSCT掃描可觀察局部的詳細(xì)的影像改變。VR檢查中的透明法在觀察無明顯移位的膝關(guān)節(jié)骨折及輕微骨折的成像效果良好。骨三維重建可清晰顯示骨骼結(jié)構(gòu)，便于膝關(guān)節(jié)骨折的精確定位。最大密度投影(MIP)，是一種計(jì)算機(jī)可視化方法，通過可視化平面之上投射三維空間數(shù)據(jù)以更立體的顯示骨折損傷的情況。主要反映組織的密度差異，是觀察未骨化的膝關(guān)節(jié)形態(tài)改變的最佳技術(shù)之一。MIP通常與MPR、CPR聯(lián)合應(yīng)用，一般不單獨(dú)使用[10]。因膝關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)及骨小梁軸位及MPR圖像連續(xù)性欠佳，故與骨折征象不易鑒別，而MIP圖像可更加清晰的顯示膝關(guān)節(jié)的骨折情況，在膝關(guān)節(jié)外傷中應(yīng)用效果良好。

上述數(shù)據(jù)說明，多層螺旋CT三維重建技術(shù)能直觀、立體顯示患者膝關(guān)節(jié)骨折及周圍組織損傷情況，MSCT圖像的空間立體感較強(qiáng)[11]，密度分辨率高，具有掃描速度快，掃描范圍長特點(diǎn)，還具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)：表面遮蓋法(SSD)、曲面重建(CPR)、三維重建(VR)、多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)，可更清晰的顯示膝關(guān)節(jié)骨折的損傷情況，可方便定位，整體觀察，一次掃描能觀察骨折損傷情況，彌補(bǔ)了膝關(guān)節(jié)平片檢查及普通CT檢查的不足，幫助臨床診斷與治療及預(yù)后的判斷，為臨床醫(yī)生提供更多直觀、詳細(xì)、準(zhǔn)確、有價(jià)值的復(fù)雜骨折斷面及周圍組織的影像學(xué)信息。