南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院影像科(江蘇 鹽城 224700)

陳 曄1 陸大軍2

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatiod arthritis,RA)為一種以外周關(guān)節(jié)非特異性炎癥、關(guān)節(jié)滑膜增生(手腕部小關(guān)節(jié)最先受累)為特點(diǎn)的慢性炎性病變，早期以關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙為主要表現(xiàn)，晚期可呈現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)畸形，并發(fā)骨骼及肌肉萎縮變形等，致殘率達(dá)50%，因此早期診斷與治療有重要意義[1]。影像學(xué)檢查是評估RA病變的主要方法，其中CT可顯示X線無法顯示的病變，更清楚評估骨侵蝕與關(guān)節(jié)狹窄，較好評價(jià)RA造成的關(guān)節(jié)改變[2]，而隨彩色多普勒技術(shù)與超聲高頻探頭的發(fā)展，超聲的應(yīng)用在國際風(fēng)濕病學(xué)界已成為炎性關(guān)節(jié)病診斷與隨訪的重要工具[3]。本文主要分析RA患者手腕關(guān)節(jié)病變的超聲影像學(xué)特征及CT的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2018年6月我院收治的RA伴手腕關(guān)節(jié)病變患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)晨僵可持續(xù)約30min，且在關(guān)節(jié)區(qū)組織有積液，腕關(guān)、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；(2)具有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、對稱關(guān)節(jié)炎癥，關(guān)節(jié)間隙改變，發(fā)病處于早期(Ⅱ期以內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期RA或其他結(jié)締組織疾病患者；(2)合并惡性腫瘤或其他可影響腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的疾??；(3)合并精神障礙、哺乳期婦女或孕婦。其中男15例，女33例；年齡36～71歲，平均(53.54±5.46)歲；病程2～15年，平均(8.43±0.86)年。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：①超聲檢查：采用美國GE LOGIC E9型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率6～15MHz，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、壁濾波、深度及脈沖重復(fù)頻率等，使圖像保持清晰，多普勒以不出現(xiàn)偽彩為宜，受檢者坐位或仰臥位，檢查腕關(guān)節(jié)、第1至第5掌指關(guān)節(jié)(MCP)、第2至第5近端指間關(guān)節(jié)(PIP)的掌側(cè)及背側(cè)，對橫切、縱切、冠狀切等多個(gè)切面進(jìn)行檢查，腕關(guān)節(jié)檢查時(shí)檢查部位略隆起，測量滑膜與積液在橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)的深度，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)與背側(cè)檢查時(shí)手平放在檢查床上，背側(cè)檢查時(shí)手指屈曲，指尖立于檢查床，掌指關(guān)節(jié)顯示掌骨頭與近節(jié)指骨底，近端指間關(guān)節(jié)顯示近節(jié)指骨頭與中節(jié)指骨底，選擇骨骼肌肉低速血流條件進(jìn)行檢查，二維超聲觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度，能量多普勒觀察滑膜內(nèi)血流分布，有無血管翳形成。②CT檢查：應(yīng)用Siemens Smatom Definition Flash CT掃描儀進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行軸位高分辨率螺旋平掃，冠狀位重建軟組織窗及骨窗，掃描范圍自尺橈骨遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流60～75ms，層厚1mm，螺距0.8，MPR重建層厚2mm。檢查結(jié)果均由兩名高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片分析，兩周后再隨機(jī)閱片，若意見不統(tǒng)一則依據(jù)第三位醫(yī)師意見或討論達(dá)成一致結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.2 評估標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷：參照許俊等[4]的超聲半定量評分法對每個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕進(jìn)行半定量評分(0～3分)，評估其超聲影像特點(diǎn)，腱鞘炎評估標(biāo)準(zhǔn)：超聲可見肌腱增厚、回聲降低且不均勻，能探測到腱鞘內(nèi)血流信號。CT診斷：參照X線簡易侵蝕狹窄評分(SENS)，對每個(gè)關(guān)節(jié)依據(jù)有無間隙狹窄記0分或1分，依據(jù)有無關(guān)節(jié)侵蝕記0或1分，兩者相加即為該關(guān)節(jié)得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與CT影像特點(diǎn)分析超聲影像特點(diǎn)①手腕部滑膜炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲，無法被移位或壓縮，見血流信號，分別有90個(gè)腕關(guān)節(jié)、438個(gè)MCP、408個(gè)PIP表現(xiàn)出不同程度滑膜增厚；②手腕部關(guān)節(jié)積液在超聲下表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增加，呈帶狀、條狀無回聲區(qū)，分布不均勻，可被移位或壓縮，無多普勒血流信號，分別有89個(gè)腕關(guān)節(jié)、182個(gè)MCP、91個(gè)PIP表現(xiàn)為不同程度關(guān)節(jié)積液，且腕關(guān)節(jié)周圍有積液時(shí)可見其游離面呈絨毛樣突起；③手腕部骨侵蝕在超聲下呈骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷或“火山口樣”缺損、“蟲蝕樣”改變，分別有105個(gè)腕關(guān)節(jié)、375個(gè)MCP、340個(gè)PIP出現(xiàn)不同程度骨侵蝕。CT影像特點(diǎn) ：CT可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄征象，右腕關(guān)節(jié)右舟骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下明顯的骨侵蝕改變。見圖1-5。

表1 超聲、CT對手腕部滑膜炎檢出率比較[n(%)]

表2 超聲、CT對手腕部關(guān)節(jié)腔積液檢出率比較[n(%)]

表3 超聲、CT對手腕部腱鞘炎檢出率比較[n(%)]

2.2 兩種方法下影像學(xué)特征性征象比較本研究中48例患者共1206個(gè)關(guān)節(jié)，含110個(gè)腕關(guān)節(jié)、548個(gè)MCP關(guān)節(jié)、548個(gè)PIP關(guān)節(jié)。超聲對骨質(zhì)侵蝕、腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率高于CT(P＜0.05)，而兩種檢查方法對滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1-5。

表4 超聲、CT對手腕部骨質(zhì)侵蝕檢出率比較[n(%)]

表5 腕關(guān)節(jié)病變檢出率比較

圖1-3示超聲檢查結(jié)果，圖1示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚及積液，圖2示近端指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，圖3示掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕；圖4-5為CT檢查結(jié)果，圖4示右腕關(guān)節(jié)右舟骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕性改變，圖5示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下明顯的骨侵蝕改變。

3 討 論

RA是一種自身免疫性疾病，腕關(guān)節(jié)、MCP、PIP是RA最常見累及部位，也是臨床評價(jià)常用部位，早期診治是研究重點(diǎn)[5]。X線、CT、高頻超聲為評估RA患者腕關(guān)節(jié)病變的主要手段，其中X線為診斷關(guān)節(jié)破壞的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感性低，CT三維重建可清晰顯示關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)外側(cè)中骨質(zhì)的細(xì)微病變，國外有學(xué)者[6]報(bào)道CT診斷RA的靈敏度、特異度分別為77.6%、89.9%，但CT對骨髓、軟骨、韌帶與肌肉等結(jié)構(gòu)敏感性低，而高頻超聲有較高軟組織分辨率，且操作方便、價(jià)廉、無輻射、重復(fù)性好，因此考慮其在RA患者腕關(guān)節(jié)病變中有較高診斷價(jià)值[7]。

本次研究48例患者共檢查1206個(gè)關(guān)節(jié)，含110個(gè)腕關(guān)節(jié)、548個(gè)MCP關(guān)節(jié)、548個(gè)PIP關(guān)節(jié)，其中手腕部滑膜炎可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲，無法被移位或壓縮，見血流信號，而手腕部關(guān)節(jié)積液者可見關(guān)節(jié)間隙增加，呈帶狀、條狀無回聲區(qū)，分布不均勻，可被移位或壓縮，無多普勒血流信號，手腕部骨侵蝕則在超聲下呈骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷或“火山口樣”缺損、“蟲蝕樣”改變，這與周亞麗等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)的RA患者累及手部小關(guān)節(jié)時(shí)，手背側(cè)超聲檢查更易檢出滑膜增生，手掌側(cè)更易發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，手背及手掌側(cè)手腕關(guān)節(jié)均行檢查可全面了解病情的結(jié)果相似，表明RA腕關(guān)節(jié)病變患者有特征性超聲影像特點(diǎn)。

RA累及骨關(guān)節(jié)早期傳統(tǒng)X線征象為骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及骨質(zhì)侵蝕，這些征象也是國際公認(rèn)的美國紐約風(fēng)濕協(xié)會(huì)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中48例患者接受CT檢查，可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄征象，右腕關(guān)節(jié)右舟骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下明顯的骨侵蝕改變，表明CT檢查在RA患者腕關(guān)節(jié)病變中有一定診斷價(jià)值，可較好評估其骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)間隙狹窄情況[9]。

陳志民等[10]在比較MRI、超聲、CT影像在診斷RA中的應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，超聲檢查在評估骨質(zhì)侵蝕的效果方面優(yōu)于CT診斷，而本次研究顯示，超聲對骨質(zhì)侵蝕、腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率高于CT，兩種檢查方法對滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)超聲在診斷RA腕關(guān)節(jié)病變及骨質(zhì)侵蝕方面較CT有優(yōu)勢，這與上述研究結(jié)論相符。正?；じ采w在關(guān)節(jié)腔表面，邊緣整齊光滑，厚度多在2mm以下，掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)內(nèi)無回聲或低回聲中包含滑膜與積液，常較難辨識，且手腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，在病變早期CT最先觀察到多為骨質(zhì)疏松征象，而骨質(zhì)侵蝕征象常晚于骨質(zhì)疏松，因此CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕時(shí)間較晚[11]，而高頻超聲可清晰顯示關(guān)節(jié)腔、滑膜、滑囊、軟骨厚度及形態(tài)等，尤其是彩色多普勒血流顯像與能量圖可直觀檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流分布，繼而反映滑膜炎癥狀及骨質(zhì)侵蝕狀態(tài)，便于對關(guān)節(jié)病變的治療效果進(jìn)行隨訪觀察[12]，因此在X線或CT影像未出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕征象時(shí)，配合超聲檢查仍有可能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕病變，提高對腕關(guān)節(jié)病變的檢出率。但同樣不可忽視的是，手腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊會(huì)使超聲穿透力較差，難以清晰顯示手腕骨解剖結(jié)構(gòu)，且患者的經(jīng)驗(yàn)、儀器分辨率與超聲探頭放置位置等均可能影響超聲圖像質(zhì)量，因此在檢查時(shí)應(yīng)注意避免這些因素。

綜上所述，RA腕關(guān)節(jié)病變患者采用超聲及CT檢查均能較好評估滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及骨質(zhì)破壞程度，但超聲在評價(jià)骨質(zhì)破壞程度、腕關(guān)節(jié)病變方面的價(jià)值優(yōu)于CT。