1.河南省胸科醫(yī)院心肺功能科(河南 鄭州 450000)2.河南省胸科醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

吳志紅1 楊 瑞2

冠心病是造成發(fā)達(dá)國家成人死亡的重要原因，我國冠心病發(fā)病率雖低于發(fā)達(dá)國家，但發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，給社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高冠心病的早期診斷效率并進(jìn)行積極干預(yù)具有重要的臨床意義[1]。冠狀動脈造影(CAG)為診斷冠狀動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性、風(fēng)險性及較高的成本使其在冠心病篩查中難以普及，探究高效、無創(chuàng)性的檢查方式是影像醫(yī)學(xué)研究的重點及難點[2]。CT是臨床應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查方法，在諸多器官及疾病中均具有一定的診斷價值，在冠心病診斷方面，CT血管成像可通過注射造影劑觀察冠狀動脈病變情況，具有無創(chuàng)、安全、快速等特點，是一種較為理想的檢查方式[3]。動態(tài)心動圖(AECG)是一種通過監(jiān)測ST段移位，連續(xù)記錄患者心電信號，借助計算機(jī)分析獲取診斷依據(jù)的無創(chuàng)性診斷方法，近年來新導(dǎo)聯(lián)的應(yīng)用使ST段記錄更為準(zhǔn)確，更能準(zhǔn)確判斷患者心肌缺血[4]。目前CTA與AECG對冠心病的診斷價值已有諸多報道，但兩者聯(lián)合用于冠心病的診斷尚待研究證實。本研究將多層螺旋CT及12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合用于冠心病的診斷，分析其診斷價值，旨在為臨床診斷方式的選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月至2018年1月我院心血管內(nèi)科收治的疑似冠心病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：主述胸痛、胸悶等癥狀臨床確診或疑似冠心??；行CAG確診；行多層螺旋CT及12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖；對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頻發(fā)早搏或嚴(yán)重心率不齊患者；急性心肌梗死；心肌炎、心肌肥厚等疾病患者；嚴(yán)重腎功能不全患者；碘過敏者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)共92例患者納入研究，其中男52例，女40例，年齡45～78歲，平均(64.52±8.95)歲。

1.2 方法MSCT檢查方法：采用荷蘭PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT進(jìn)行患者冠狀動脈成像，掃描前心率大于70次/min者給予倍他樂克舌下含服，囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，熟悉檢查過程。先做胸部正側(cè)位定位顯像，經(jīng)肘靜脈注入造影劑20mL進(jìn)行預(yù)掃描，測定主動脈根部強(qiáng)化峰值時間作為延遲時間。根據(jù)定位圖像選擇感興趣區(qū)，繼續(xù)注入造影劑80mL按照測定的延遲時間進(jìn)行掃描，在患者吸氣后一次屏息內(nèi)完成掃描。掃描參數(shù)管電壓120kV，管電流700mA。將獲得的圖像傳入ADW4.2圖像工作站進(jìn)行圖像處理，主要圖像重建技術(shù)包括容積重建、輔助多平面重建及最大密度投影等。

12導(dǎo)聯(lián)AECG檢查方法：采用國產(chǎn)康泰TCL-4000同步12導(dǎo)聯(lián)AECG監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行檢查，患者行24h心電信號監(jiān)測，監(jiān)測前進(jìn)行多體位心電圖記錄以排除體位變化引起ST段變化，經(jīng)計算機(jī)自動分析ST段移位情況。

CAG檢查方法：采用美國通用公司數(shù)字血管造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺，置入造影導(dǎo)管，注入造影劑進(jìn)行檢查。采用目測直徑法[5]進(jìn)行血管狹窄程度的判斷，血管狹窄程度：＜50%為無明顯狹窄；50～75%為中度狹窄；＞75%重度狹窄，以狹窄程度≧50%作為血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)，伴有一支或多支血管狹窄即診斷為冠心病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)CAG診斷結(jié)果，分析MSCT、12導(dǎo)聯(lián)AECG及兩者聯(lián)合診斷冠心病價值，各方法診斷準(zhǔn)確性的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對冠心病的診斷價值按冠狀動脈分析，92例受試者358支冠狀動脈中，兩者診斷一致的血管段為331段；CAG診斷為＜50%血管狹窄病變286段，＞50%血管狹窄病變72段；其中分別有15段、12段與MSCT診斷結(jié)果不一致。

按患者冠心病診斷分析，CAG診斷冠心病患者53例，非冠心病患者39例，MSCT診斷冠心病51例，非冠心病41例，其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為86.79%、87.18%、86.95%、90.19%、82.93%，見表1。部分病例影像學(xué)結(jié)果見圖1-6。

2.2 12導(dǎo)聯(lián)AECG對冠心病的診斷價值經(jīng)CAG證實為冠心病的53例患者中，AECG診斷為心肌缺血42例，其中ST段壓低41例，ST段抬高1例；39例非冠心病患者中，AECG顯示心肌缺血6例，AECG診斷冠心病的診斷靈敏度、特異度準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為79.24%、84.61%、81.52%、87.50%、75.00%，見表2。

表1 MSCT對冠心病診斷的評價

表2 12導(dǎo)聯(lián)AECG對冠心病的診斷價值

2.3 MSCT聯(lián)合12導(dǎo)聯(lián)AECG對冠心病的診斷價值以MSCT及12導(dǎo)聯(lián)AECG檢驗結(jié)果共同進(jìn)行冠心病診斷，其中聯(lián)合診斷冠心病患者52例，非冠心病患者40例，其診斷靈敏度、特異度準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.22%、97.44%、92.71%、98.08%、95.00%；診斷準(zhǔn)確度顯著高于MSCT及12導(dǎo)聯(lián)AECG，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.645，χ2=9.481，P＜0.05)。

3 討 論

隨著多層螺旋CT的不斷發(fā)展及掃描時間、空間分辨率的不斷提高，CTA在冠心病中的診斷價值愈來愈受到醫(yī)學(xué)工作者的認(rèn)可。MSCT掃描中回顧性心電門控技術(shù)的使用可重建出多個周期時相內(nèi)的圖像，減少掃描過程中心臟偽影的影響，同時掃描后多種圖像重建方式的使用也大大提高圖像質(zhì)量，更清晰的顯示冠狀動脈受累情況。近年來諸多研究均證實MSCT在冠狀動脈狹窄的檢測中具有較高的靈敏度及特異度，與有創(chuàng)性的CAG檢查方式相比，更適于臨床冠心病及冠狀動脈狹窄的篩查[6-7]。本研究以CAG所示血管狹窄及冠心病診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MSCT診斷價值的評估，以冠心病診斷結(jié)果分析，MSCT診斷靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為86.79%、87.18%、86.95%、90.19%、82.93%；與丁輝[8]等人研究結(jié)果類似。這一結(jié)果中MSCT診斷冠脈病變的陰性預(yù)測值較高，提示MSCT可較好的排除冠心病，有效避免患者進(jìn)一步接受不必要的有創(chuàng)性檢查。分析本研究中誤判病例，4例患者因嚴(yán)重鈣化誤判，8例系呼吸偽影導(dǎo)致分辯不清，呼吸偽影仍為影響CTA診斷的重要因素，在MSCT檢查中應(yīng)盡量控制好患者心率，以減少心率不齊、呼吸等原因引起的運動偽影導(dǎo)致誤判。

圖1-6 MSCT診斷部分病例冠狀動脈狹窄影像學(xué)結(jié)果。圖1-3：患者男，MSCT圖像（圖1、2）示左前降支中段95%狹窄，診斷為冠心??；CAG診斷結(jié)果與其一致。圖4-6：患者男，MSCT圖像（圖4、5）示右冠狀動脈中段95%狹窄，診斷為冠心??；CAG診斷結(jié)果與其一致。

AECG對冠心病的診斷主要依靠ST段移位等異常改變進(jìn)行診斷，在較長時間內(nèi)監(jiān)測患者日常生活狀態(tài)下心臟活動點，增加無癥狀心肌缺血的檢出率，國外報道其對冠心病診斷陽性率約在80%左右[9]；王士芳[10]等人報道12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心動圖診斷冠心病敏感度及特異度分別為65%及56%；張文杰[11]等人報道動態(tài)心動圖診斷冠心病敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86%、66.7%、83.7%，本研究報道的AECG診斷冠心病的診斷靈敏度、特異度準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為79.24%、84.61%、81.52%、87.50%、75.00%，與前人研究相符。本研究診斷冠心病漏診率較高，且多為單支血管病變，分析漏診的原因可能為：1)單支病變位于右冠狀動脈中段及遠(yuǎn)段等AECG不易直接診斷的區(qū)域；2)單支血管病變血供影響較小，其他分支較強(qiáng)的代償能力可影響判斷；3)側(cè)支循環(huán)可緩解冠脈狹窄所致心肌缺血灌注減少癥狀。另外無癥狀冠心病患者及無冠心病的人群均可出現(xiàn)一過性ST段改變，增加心動圖誤診幾率。

MSCT及AECG均有不可避免的誤診或漏診現(xiàn)象出現(xiàn)，而兩者作為不同類型的診斷方式，其聯(lián)合應(yīng)用可相互補(bǔ)充、全面評估患者冠脈狹窄及心肌缺血情況。AECG監(jiān)測時間較長，對于MSCT檢查中呼吸偽影、鈣化斑塊等造成的誤、漏診及圖像分辯不清有較好的補(bǔ)充作用；而MSCT可提供患者各血管冠脈狹窄程度影像，在提高AECG診斷效能的同時，也可為后續(xù)治療提供一定的臨床價值[12]。本研究結(jié)果顯示兩者聯(lián)合診斷冠心病的靈敏度、特異度準(zhǔn)確度分別為96.22%、97.44%、92.71%；診斷準(zhǔn)確度顯著高于單一MSCT及12導(dǎo)聯(lián)AECG檢查，提示兩者聯(lián)合在冠心病診斷中具有較高的診斷效能。

綜上，CT血管成像聯(lián)合12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可提高冠心病診斷準(zhǔn)確性，可在臨床上推廣使用。