龐欣欣 石秀杰 韓佳瑞 竇榮浩 張雅歌

河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)腎病科（鄭州450002）

患者男，81 歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，規(guī)律血透1年，雙下肢出血性皮疹伴疼痛3 d”為主訴入院。患者3年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（數(shù)值不詳），未予重視，1年前于外院查血肌酐937 μmol/L，遂行規(guī)律血液透析治療。患者既往冠心病病史5年，腦梗死病史3年，腹主動脈瘤支架術(shù)后病史4年，結(jié)腸腫瘤切除術(shù)2年，否認糖尿病病史。入院4 d 后出現(xiàn)雙下肢紅斑伴明顯疼痛（圖1），壓之不褪色，不伴瘙癢，查血常規(guī)：白細胞1.0 × 109/L，中性粒細胞值0.540 × 109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板129.20×109/L，C-反應(yīng)蛋白定量46 mg/L，鈣1.97 mmol/L，磷2.44 mmol/L，皮疹逐漸發(fā)展為青紫色斑塊伴有結(jié)痂形成及疼痛明顯，除外藥物等因素后，復(fù)查血常規(guī)白細胞仍進行性降低，雙下肢紫黑色痂皮伴疼痛無明顯緩解（圖2）。

查體：患者消瘦，長期臥床，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，房顫，心率約65 次/min，心音強弱不等，未聞及明顯瓣膜雜音，雙下肢片狀青紫色斑塊，壓之不褪色，眼瞼輕度浮腫，雙下肢中度凹陷性水腫，雙腎區(qū)叩擊痛（-）。

患者為老年規(guī)律血液透析患者，為鈣化防御高危人群，存在鈣磷代謝紊亂、較高的甲狀旁腺激素水平、低白蛋白，且有典型皮損表現(xiàn)及疼痛癥狀，考慮診斷為鈣化防御，鈣化防御繼而引起感染相關(guān)粒細胞減少癥。給予重組人粒細胞刺激因子注射液（立生素）（150 μg, qd iv）升白、口服碳酸鑭咀嚼片（750 mg, qn)調(diào)節(jié)鈣磷代謝、隔次透析中加用硫代硫酸鈉16 g 靜脈滴注治療、哌拉西林那舒巴坦鈉（3.75 g, iv drop q8H)抗感染、改善循環(huán)、糾貧、營養(yǎng)支持等綜合對癥治療后，患者雙下肢紫斑較前消退結(jié)痂（圖3），疼痛明顯緩解，入院后第9 d 復(fù)查白細胞、中性粒細胞恢復(fù)到正常值范圍。

圖1 鈣化防御病灶（入院前）Fig.1 Lesions of calciphylaxis（before admission）

圖2 鈣化防御病灶（治療前）Fig.2 Lesions of calciphylaxis（before treatment）

圖3 病灶消失（治療后）Fig.3 Lesions disappeared（after treatment）

討論 鈣化防御，又名鈣性尿毒癥性小動脈病，主要發(fā)生在終末期腎臟病透析患者，病理表現(xiàn)為真皮和皮下脂肪的微血管鈣化和血栓形成而引起的缺血性皮膚組織病變伴明顯疼痛，以皮膚潰瘍及疼痛和小動脈鈣化為特征，具有預(yù)后差、病死率高的特點。

皮膚活檢是臨床確診鈣化防御的金標準，但因其可引起新發(fā)皮損、影響潰瘍愈合和增加感染風險，在臨床應(yīng)用中仍具爭議。華法林使用史、冷纖維蛋白原血癥及釓造影劑引起的腎源性系統(tǒng)性纖維化可出現(xiàn)鈣化防御樣病變，本例患者無華法林使用史，暴露于寒冷環(huán)境下皮膚顏色無改變、無雷諾現(xiàn)象及關(guān)節(jié)疼痛既往史，未接觸釓，可排除上述疾病所致。

本例患者為老年終末期腎臟病患者，鈣磷乘積升高（1.97 mmol/L × 2.44 mmol/L）且具備特征性皮膚病變及疼痛體征，故診斷為尿毒癥性鈣性小血管炎。

鈣化防御的治療主要包括清創(chuàng)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、低鈣透析方案、糾正甲狀旁腺激素水平、甲狀旁腺切除手術(shù)、減少鈣化防御的誘因等等。本例患者雙下肢皮損未進展為潰瘍，無須清創(chuàng)，治療上以調(diào)節(jié)鈣磷代謝、應(yīng)用低鈣透析方案為主。

重組人粒細胞刺激因子是臨床較常用于糾正中性粒細胞計數(shù)降低癥狀的藥物，具有療效穩(wěn)定、快速的特點，但存在著可能導(dǎo)致急性腎功能損害的副作用，機制可能與向外周血大量釋放中性粒細胞, 引起腎血流量減少有關(guān)，故在腎內(nèi)科臨床應(yīng)用較少。本例患者應(yīng)用rhG-CSF 后腎功能指標與應(yīng)用前相比無明顯變化，未出現(xiàn)進一步損害腎臟功能的副作用，且聯(lián)合碳酸鑭降磷、充分血液透析及血液濾過后復(fù)查血常規(guī)指標明顯好轉(zhuǎn)。