曲國欣 付昆 張英 吳中添 裴才鋒 吳岳嵩 周健強

1海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科（海口570100）；2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院萬寧醫(yī)院骨科（海南萬寧570100）

兒童股骨干骨折是一種常見的兒科創(chuàng)傷，約占所有兒童骨折的1.6%［1-2］，全部長骨骨折的4%［3］，兒童的年發(fā)病率為11.8/10 萬人，發(fā)病率男高于女［4］。目前，兒童股骨干骨折治療方法有多種，臨床常用的方法有夾板或髖人字石膏外固定、懸吊皮牽引、骨牽引、Pavlik 支具、彈性髓內(nèi)釘固定、接骨板內(nèi)固定及外固定支架等［3］，常需要住院治療，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、骨折的類型、部位及合并傷等可選擇不同治療方案［1］，因兒童依從性較差，保守治療易出現(xiàn)骨折復(fù)位不理想，而手術(shù)治療可降低畸形愈合的風險，減少住院時間［5］，故多采用手術(shù)治療。筆者對彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)和接骨板內(nèi)固定術(shù)進行比較，重點探討彈性髓內(nèi)釘固定和接骨板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的手術(shù)方法、術(shù)中損傷、住院時間、術(shù)后骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能的評價，從而證實更適合臨床治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2012年3月至2016年2月海南醫(yī)學院第一附屬骨科及重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院萬寧醫(yī)院骨科收治63 例股骨干骨折患兒（均簽署手術(shù)知情同意書），58 例獲得隨訪，5 例失訪。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組共26 例，其 中 男19 例，女7 例；年 齡5～11 歲，平均8.1 歲。接骨板內(nèi)固定組共32 例，其中男21 例，女11 例；年齡5～11 歲，平均9.2 歲。

1.2 治療方法

1.2.1 接骨板內(nèi)固定術(shù)患者采用靜脈全麻或硬外麻，取股外側(cè)切口長約10～12 cm，逐層切開，骨折復(fù)位后選擇適合長度的鋼板螺釘固定。術(shù)后第2 天行主被動功能鍛煉，術(shù)后3～6 個月根據(jù)X 線評估骨折愈合狀況，行二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

1.2.2 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)麻醉體位同上，于患肢股骨遠端骺板上方內(nèi)外側(cè)各做約2 cm 的切口，于切口近端垂直開口鉆入髓腔，髓內(nèi)釘直徑為填充髓腔最狹窄處直徑的80%為佳［6］。從外側(cè)切口插入第一枚髓內(nèi)釘，C 臂下骨折閉合復(fù)位，推入髓內(nèi)釘弧部頂端達骨折水平；再于內(nèi)側(cè)插入第二枚于股骨矩下。術(shù)后第2 天開始適度主被動功能鍛煉。術(shù)后3～6 個月根據(jù)X線評估骨折愈合狀況，行二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標與隨訪切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間、術(shù)后第3～6 個月X 線判斷骨折愈合情況，術(shù)后12 個月患膝關(guān)節(jié)Merchant 評分。術(shù)后第1、3、4、6、12 個月隨訪。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用Fisher 精確檢驗；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表1）。

彈性髓內(nèi)釘組均未出現(xiàn)不愈合或畸形愈合；接骨板內(nèi)固定組中，骨折不愈合1例，發(fā)生率3.1%。術(shù)后骨折愈合率、Merchant 膝關(guān)節(jié)評定，兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組術(shù)中創(chuàng)傷及住院時間比較Tab.1 Comparison of results of operation injury and time of stay in hospital between two groups ±s

表1 兩組術(shù)中創(chuàng)傷及住院時間比較Tab.1 Comparison of results of operation injury and time of stay in hospital between two groups ±s

組別彈性髓內(nèi)釘組接骨板組t 值Z 值P 值例數(shù)26 32男/女19/7 21/11年齡（歲）9.1±0.7 9.2±0.5-0.235手術(shù)時間［M（Q），min］40（36，40）61（60，65）術(shù)中出血［M（Q），mL］20（16，20）115（90，130）切口長度（cm）2±0.5 8.3±0.6-12.675住院時間（d）6.8±1.6 6.9±1.5-0.221 0.132 0.535-3.536＜0.001-7.891＜0.001＜0.001 0.330

3 討論

兒童股骨干骨折多因虐待傷、墜落傷、交通事故傷和運動損傷［4］等直接暴力所致，常需手術(shù)治療［7］。手術(shù)固定牢固，能早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥；降低畸形愈合風險，減少住院時間［5］。本研究通過對彈性髓內(nèi)釘術(shù)及鋼板固定術(shù)的優(yōu)缺點進行討論，以探討更適合臨床推廣的手術(shù)方法。

鋼板螺釘固定牢固，可早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，有效減少因患兒依從性差所造成的治療副影響。但也存在諸多缺點：切口較長，影響美觀；術(shù)中失血量多，手術(shù)時間長，增加手術(shù)風險，術(shù)后傷口嚴重的疼痛［8］；骨膜剝離多致骨折不愈合。本研究中接骨板組骨折不愈合1 例，發(fā)生率3.1%；術(shù)中損傷明顯高于彈性髓內(nèi)釘組。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合及Merchant 膝關(guān)節(jié)評分Tab.2 Union rate and the knee joint function score evaluation after operation between two groups ±s

表2 兩組術(shù)后骨折愈合及Merchant 膝關(guān)節(jié)評分Tab.2 Union rate and the knee joint function score evaluation after operation between two groups ±s

組別彈性髓內(nèi)釘組接骨板組t 值P 值26 32 26 31 1.000 99.6±0.7 98.7±2.8 1.408 0.158例數(shù)（例）骨折愈合（例）膝關(guān)節(jié)評分

鈦制彈性髓內(nèi)釘生物相容性佳，穩(wěn)定的可塑形性，操作簡單創(chuàng)傷?。?］，不破壞骨折周圍軟組織及骨膜，手術(shù)時間短，固定可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，促進骨愈合［1］，減少術(shù)后恢復(fù)時間［10］，較鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥低［7］等優(yōu)點。本研究示在骨折愈合率、膝關(guān)節(jié)評分等方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，兒童股骨干骨折，推薦彈性髓內(nèi)釘治療［11］。

本研究通過多中心治療病例回顧分析展示：彈性髓內(nèi)釘術(shù)治療兒童股骨干骨折，在手術(shù)損傷及手術(shù)操作方面均較接骨板內(nèi)固定術(shù)安全、方便，值得臨床推廣。本研究不足之處：（1）本研究病例數(shù)相對較少；（2）隨訪時間較短；（3）非前瞻性隨機對照試驗。接下來將聯(lián)合多地區(qū)骨科研究中心，加大病例樣本量開展前瞻性研究，取得更可靠的研究數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。