孟祥睿 李潔 楊志旭 肖寧

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（北京100091）

膿毒癥（sepsis）是由于感染引起機體反應失調而致器官功能障礙的綜合征［1］，是由感染而引起的全身炎癥，可由身體任何部位的感染引起，是ICU 病人死亡原因之一?；颊甙l(fā)生膿毒血癥時，胃腸道血管應激收縮后血流減少。由于胃腸道本身炎癥加血管缺血，導致胃腸道成為膿毒癥最易受損的器官，胃腸道通過反饋機制驅動全身炎癥反應，是膿毒血癥的發(fā)生多器官功能障礙綜合癥啟動因素［2］。近年來，膿毒血癥的死亡率較前逐漸增加［3］，早期防治膿毒癥胃腸功能障礙，可促進患者的康復和預后，降低病死率。目前對膿毒癥胃腸功能障礙的治療主要為西醫(yī)治療，缺乏特效的治療方案，本研究運用中醫(yī)綜合療法治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，探索優(yōu)化中醫(yī)綜合療法，為患者康復提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院2016年1月至2018年9月重癥醫(yī)學科（ICU）住院的膿毒癥胃腸功能障礙的患者為研究對象。將其隨機分為兩組，治療組和病例組各40 例。

納入標準：（1）所有患者參照2014年提出的治療指南符合膿毒血癥診斷標準［4］：指任何原因引起的全身炎癥反應綜合征。（1）體溫＞38 ℃或＜36℃；心率大于90 次/min 或呼吸頻率大于20 次/min 或二氧化碳分壓＜20 mmHg；外周血白細胞計數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟細胞＞10%。有兩項以上符合要求即可診斷。（2）年齡≥18 周歲；（3）初次APACHEⅡ評分＞8 分；（4）胃腸功能障礙評分≥1 分；（5）知情同意本研究。排除標準：（1）初次APACHEⅡ評分＞20 分；（2）器官功能衰竭數(shù)≥2 個；（3）惡性腫瘤晚期患者。研究得到醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 方法由經(jīng)過培訓的調查員對符合入選標準的住院患者進行問卷調查，包括：（1）一般資料調查問卷：基礎疾病、白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、腸鳴音、腹圍等。（2）胃腸功能障礙［5］：腸鳴音正常、減弱、基本消失、麻痹性腸梗阻和腹部無脹氣、脹氣、高度脹氣、應激性潰瘍出血分別為0 ～3 分。評分大于1 分即可診斷為胃腸功能障礙［5］。（3）急性生理與慢性健康評分［6］（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）：包括三部分，A 急性生理學評分，包含生命體征、血常規(guī)、血生化、血氣指標格拉斯哥昏迷評分等12 個條目；B 為年齡分數(shù)，分數(shù)為0～6分；C 慢性疾病狀況評分，擇期手術者2 分，其余5分；總分為A、B、C 的總和。分數(shù)越高，患者健康狀況越差，病死率風險越高。（4）腹內壓（intra-abdominal pressure，IAP）［7］：指腹腔內的壓力，正常值為5 ～7 mmHg，當腹內壓持續(xù)＞12 mmHg 時，為腹內壓增高。（5）總體療效指標：兩組治愈、無效率、改善率。（6）不良反應觀察：藥物過敏；應用抗生素引起的二次感染，包括真菌感染等。

1.3 治療方案對照組：按照2016年膿毒癥國際治療指南［8］進行常規(guī)西醫(yī)治療：早期液體復蘇、應用抗生素、液體治療等支持治療，共7 d。

治療組：（1）西醫(yī)常規(guī)治療：早期液體復蘇、應用抗生素、液體治療等支持治療7 d，具體所用藥物、方案與對照組一致。（2）中醫(yī)綜合療法：中藥灌腸，酒大黃15 g，芒硝10 g，炒枳實15 g，厚樸20 g打磨成藥粉后經(jīng)溫水溶解后直腸滴入，每日一次；中藥外敷神闕穴（肚臍正中），丹參5 g，大黃10 g，蒲公英10 g 研粉后輔義黃酒、醋調成糊狀裝入袋中，微波爐加熱1 min 取出，溫度適宜時外敷于神闕穴，每日1 次，熱敷時間為30 min。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t 檢驗。以α=0.05 為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料及基礎疾病比較結果顯示，兩組患者在性別、年齡、胃腸功能障礙癥狀：腹脹、腹瀉、排便困難、既往基礎疾病：糖尿病、冠心病、慢阻肺、心衰、腦梗死、慢性腎衰、高血壓等分布差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般因素及基礎疾病比較Tab.1 Comparison of general factors and basic diseases between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者治療前各指標比較兩組患者在治療前APACHEII 評分、WBC、PCT、CRP、胃腸功能障礙腹內壓、腸鳴音、腹圍方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組患者均衡可比。見表2。

2.3 兩組患者治療后各指標及治療前后差值比較 兩組患者在ICU 住院天數(shù)、治療后APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙、WBC、PCT、CRP 及差值的比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者腹內壓、腹圍治療后比較中差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者總體療效情況比較治療組40 例，胃腸功能改善38 例，總有效率95%，對照組40 例，胃腸功能改善31 例，總有效率77.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前觀測指標比較Tab.2 Comparison of observation indexes before treatment between two groups ±s

表2 兩組患者治療前觀測指標比較Tab.2 Comparison of observation indexes before treatment between two groups ±s

APACHEⅡ（分）WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）胃腸功能障礙（分）腹內壓（mmHg）腹圍（cm）治療組17.05±0.932 18.03±2.931 6.83±1.196 129.08±10.965 2.83±0.813 21.98±4.240 105.23±13.703對照組17.13±0.911 16.85±3.223 7.23±1.368 125.55±14.426 2.80±0.853 22.98±5.106 107.65±9.245 t值-0.364 1.706-1.392 1.230 0.134-0.953-0.928 P值0.717 0.092 0.168 0.222 0.894 0.344 0.356

表3 兩組患者治療后觀測指標及差值比較Tab.3 Comparison of observation index and difference between two groups after treatment ±s

表3 兩組患者治療后觀測指標及差值比較Tab.3 Comparison of observation index and difference between two groups after treatment ±s

ICU 住院天數(shù)（d）APACHE-II 治療后評分（分）治療前后差值（分）WBC 治療后（×109/L）治療前后差值（×109/L）PCT 治療后（μg/L）治療前后差值（μg/L）CRP 治療后（mg/L）治療前后差值（mg/L）胃腸功能障礙治療后（分）治療前后差值（分）腹內壓治療后（mmHg）治療前后差值（mmHg）腹圍治療后（cm）治療前后差值（cm）治療組7.80±0.853 9.08±1.185 7.98±1.732 8.25±1.080 9.78±3.270 1.80±0.687 5.03±1.561 48.18±10.910 80.90±14.775 0.23±0.423 2.60±0.982 15.70±2.312 6.28±2.532 99.00±12.214 6.23±4.796對照組14.13±1.453 14.28±1.358 2.85±1.528 12.08±1.639 4.78±3.548 4.60±0.632 2.63±1.564 101.25±17.509 24.30±20.351 1.65±0.700 1.15±0.802 17.05±4.385 5.93±2.823 99.98±10.106 7.68±4.632 t 值-23.736-18.243 14.033-12.324 6.554-18.966 6.871-16.272 14.234-11.022 7.233-1.722 0.584-0.389-1.375 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.089 0.561 0.698 0.173

表4 兩組患者總體治療情況比較Tab.4 Comparisons of the overall treatment of two groups of patients 例

2.5 不良反應觀察本研究的40 例治療組患者中，神闕穴外敷部位均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、水皰等不良反應，全部患者在治療過程均中未出現(xiàn)其他不良反應。

3 討論

膿毒癥是由于各種感染引起的全身炎癥性反應［3］。臨床中由于抗生素的大量應用，病原菌的耐藥率較高，機體發(fā)生炎癥后難以治愈，中醫(yī)療法可降低膿毒血癥的病死率，以往臨床研究中大多數(shù)只針對膿毒血癥胃腸功能障礙的中醫(yī)治療只應用了某一種中醫(yī)療法，未對患者進行中西醫(yī)綜合治療。本研究擬通過探究中西醫(yī)綜合對膿毒癥胃腸功能障礙的療效，制定中西醫(yī)組合治療方案，為該人群的中醫(yī)藥治療提供客觀依據(jù)。

本研究顯示兩組患者治療7 d 后總體療效指標、APACHEⅡ評分明顯下降且治療組比對照組下降更顯著（P ＜0.05）。急性生理與慢性健康評分，即APACHEⅡ評分，用于病情嚴重度及預后的評估相對準確，被廣泛用于危重癥患者的病情評估，可以很好地預測病人的預后［9］。

研究顯示，兩組患者炎癥指標WBC、PCT、CRP均明顯下降且治療組比對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。白細胞的主要作用是防御功能當。機體感染細菌時，白細胞分泌白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等多種細胞因子參與炎癥反應的調節(jié)。PCT 是一種蛋白質，研究證實當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高，對膿毒血癥的診斷較高。CRP 是由肝臟合成的一種蛋白，細菌感染時下，血漿中可檢出大量CRP，但機體發(fā)生心血管疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、病毒感染時，也可檢測到血液中CPR 升高，靈敏度高但特異性較低。相關文獻報道［10］，PCT、CRP 聯(lián)合檢測可提高診斷效能。因此在本研究中采用WBC、PCT、CRP聯(lián)合檢測。

本研究顯示中醫(yī)綜合療法可減輕患者的炎癥反應。國內很多研究表明具有芒硝、丹參抑制炎癥反應的作用。大黃、芒硝可減輕膿毒癥胃腸功能障礙患者的炎癥反應，本研究顯示芒硝灌腸可減輕患者的炎癥反應，可能原因為芒硝能促進白細胞再生，且增強吞噬細胞的吞噬能力，從而增強抗炎能力，預防和治療各種炎癥性疾病，提高機體免疫力。芒硝通過皮膚、粘膜吸收進入局部或者機體循環(huán)系統(tǒng)起治療作用。丹參能快速止血，加速胃腸道潰瘍的愈合，因此可治療膿毒血癥胃腸功能能障礙的胃腸道潰瘍。

本研究還顯示，兩組患者治療后7 d 胃腸功能障礙評分均明顯下降且治療組比對照組下降更顯著（P ＜0.05）。張麗等［11］研宄表明大黃輔助谷氨酰胺灌腸對膿毒癥胃腸功能具有保護作用，胃腸功能障礙評分明顯改善，與本研究結果一致。原因可能為大黃具有很強的抗感染作用，對多種細菌均有抑制作用，它通過抑制花生四烯酸的代謝，最終抑制炎性物質的合成，有抗炎、抗病原微生物的作用。大黃不僅有抗感染作用，還能夠增加腸蠕動，對胃腸黏膜有起保護作用，它通過促進胃黏膜前列腺素的增加，有效的降低胃液的酸度，促進胃黏膜以及腸胃的健康，且大黃能夠調節(jié)機體的免疫系統(tǒng)，增強機體內免疫力。

本研究顯示，中醫(yī)治療膿毒血癥可縮短患者在ICU 的住院時間，這主要是因為中醫(yī)綜合治療注重保護胃氣，脾胃可促進藥物吸收，促進胃腸動力恢復，使胃腸功能障礙癥狀得到緩解，縮短患者在ICU 的住院時間，縮短患者治療的時間，減輕患者身心的痛苦。

本研究尚存在一定的局限性，研究數(shù)據(jù)僅來自中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，仍需要大量多中心、大樣本的研究為臨床工作提供更為可靠的理論基礎。