吳繼生 李舟 張旭

作者單位：636000 四川，巴中市中心醫(yī)院骨科

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，其中無脈型約 2.6%～20.0%[1-3]左右。對蒼白手 ( 手指血液灌注不足 ) 積極骨折復(fù)位固定、探查血管，但粉紅無脈癥手 ( 橈動脈未觸及但指腹灌注正常 ) 治療存在爭議。我科于 2013 年 1 月至 2016 年 12 月共收治27 例此類骨折，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 27 例均為伸直橈偏型、Gartland III 型骨折，約占同期住院的兒童肱骨髁上骨折的 4.66%。其中男 16 例，女 11 例，年齡 1 歲 6 個(gè)月至 11 歲 6 個(gè)月，平均 5 歲 8 個(gè)月。摔傷 21 例，乘坐電動車摔傷3 例，高空墜落 2 例，交通事故 1 例。20 例伴隨正中神經(jīng)損傷，1 例伴隨橈神經(jīng)損傷，1 例伴橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷 ( 即浮肘損傷[4])。

二、治療方法

患兒在基礎(chǔ)麻醉和 ( 或 ) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療?；純浩脚P位，患肢外展置于手術(shù)臺上。在 C 型臂機(jī)透視下復(fù)位骨折，如對位對線良好( 閉合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：肱前線經(jīng)過肱骨小頭骨化中心，內(nèi)外側(cè)柱連續(xù)，Baumann 角＞10° )，外側(cè) 3 枚直徑1.6 mm 克氏針交叉固定[5]。共 7 例閉合復(fù)位克氏針固定，6 例術(shù)后第 1 天觸及橈動脈搏動，1 例術(shù)后第2 天觸及橈動脈搏動。20 例骨折閉合復(fù)位失敗或閉合復(fù)位后患肢血液灌注狀態(tài)改變 ( 手指蒼白、指腹干癟等 ) 行切開復(fù)位。取肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路，做縱向切口長約 4～5 cm，逐層切開皮膚、筋膜，尋及肱動脈、正中神經(jīng)及骨折端，1 例動脈斷裂，19 例動脈被骨折近端壓迫或嵌入。解除動脈壓迫并保護(hù) ( 如斷裂先復(fù)位骨折端后吻合動脈 )，向兩側(cè)牽開肱肌、肱三頭肌，顯露骨折端。清除骨折端組織，復(fù)位骨折后在肘內(nèi)側(cè)經(jīng)皮 1 枚直徑 1.6 mm 克氏針、外側(cè) 2 枚1.6 mm 克氏針交叉固定。觀察肱動脈搏動及手顏色。可用利多卡因、溫鹽水、罌粟堿等方法解除痙攣，17 例 20 min 內(nèi)恢復(fù)動脈搏動。2 例 20 min 仍無搏動，但未見動脈栓塞，手皮溫、顏色、指腹充盈度均正常且多普勒可測及橈動脈搏動，逐層縫合傷口并用石膏托制動，術(shù)后密切觀察血運(yùn)情況及有無疼痛加重等癥狀，均在術(shù)后第 1 天可觸及橈動脈搏動。1 例術(shù)中吻合動脈，可在術(shù)中觸及動脈搏動。

三、術(shù)后處理

術(shù)后石膏托固定患肢，手握拳功能鍛煉，密切觀察手指的顏色、溫度及指腹充盈程度。術(shù)后 2 周拆線，傷口均甲級愈合。石膏托制動 4 周后去除克氏針行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后患兒切口均 I 期愈合，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。25 例獲 12～15 個(gè)月隨訪，平均 13 個(gè)月。骨折均在 8～12 周左右骨性愈合，平均 8.4 周。肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)參照 Flynn 等臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu) 24 例，良 1 例。至末次隨訪時(shí)橈動脈搏動良好，未出現(xiàn)再移位、針道感染、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。典型病例見圖 1。

討 論

兒童 Gartland III 型肱骨髁上骨折移位明顯，可穿過肱肌壓迫、刺激甚至使肱動脈部分或完全斷裂，可觸不到脈搏。其中手顏色粉紅、指腹點(diǎn)壓回血存在稱粉紅手，手指顏色蒼白、皮溫低、指腹不充盈稱蒼白手，是令骨科醫(yī)生苦惱的損傷之一。因?yàn)榘橛袩o脈手的肱骨髁上骨折絕大多數(shù)為伸直橈偏型[3]、血管和神經(jīng)等軟組織嵌入骨折端等原因，閉合復(fù)位常常失敗。甚至粗暴復(fù)位使 Gartland III 型轉(zhuǎn)變成 Gartland IV 型[6]并可能使原本嵌入骨折端連續(xù)的血管斷裂，如合并尺橈骨中遠(yuǎn)端骨折即浮肘損傷[7]，進(jìn)一步降低了閉合復(fù)位成功的可能性。本組僅 7 例 ( 約 25.9% ) 閉合復(fù)位成功，明顯低于不伴有無脈手的肱骨髁上骨折，考慮與肱動脈或肱動脈、正中神經(jīng)在骨折端卡壓阻礙骨折復(fù)位及合并前臂骨折有關(guān)。因?yàn)殡派顒用}通暢及前臂和手的側(cè)枝循環(huán)豐富，蒼白手罕見，本組 27 例均為粉紅手。因?yàn)檎猩窠?jīng)和肱動脈伴行，合并正中神經(jīng)損傷的概率明顯增高，本組 20 例 ( 約 74.1% ) 合并正中神經(jīng)損傷。本組 1 例橈神經(jīng)損傷，且合并同側(cè)類蓋氏骨折，可能為橈骨骨折后手指活動疼痛而不能背伸誤認(rèn)為橈神經(jīng)損傷，也可能是近折斷穿破肱肌后一過性損傷引起。當(dāng)合并正中神經(jīng)損傷特別是浮肘損傷時(shí)增加了骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

術(shù)前判斷肱動脈損傷程度很困難。有學(xué)者行雙上肢血管彩超檢查，但基本上不能確定肱動脈是否斷裂、還是骨折端卡壓。有時(shí)多普勒超聲能夠測及動脈搏動，但可能提供的是假象，從而錯誤判斷血管狀態(tài)、延誤治療。術(shù)前的血管造影基本上被絕大多數(shù)學(xué)者否定[2,9]，認(rèn)為動脈造影是沒有意義的，而且還可能加劇血管痙攣、延長肢體缺血時(shí)間及治療時(shí)間。

粉紅手是否探查動脈仍存在爭議。有的學(xué)者主張均進(jìn)行血管探查[10]，有的學(xué)者對伴有正中神經(jīng)前皮支損傷或完全損傷的粉紅無脈癥手探查血管[11-12]，多數(shù)學(xué)者主張先閉合復(fù)位克氏針固定[2,13-14]，密切觀察患肢灌注 24～48 h，如出現(xiàn)蒼白手或骨筋膜室綜合征探查血管，針對無脈手建立了治療流程圖[2-3,9]。本組病例均先閉合復(fù)位克氏針固定，如成功密切觀察 48 h，期間如有任何患肢灌注改變 ( 如持續(xù)逐漸加重疼痛、毛細(xì)血管充盈變慢等 ) 立即探查血管；如閉合復(fù)位失敗先探查血管、再復(fù)位固定骨折、再次評價(jià)血管狀態(tài)，如血管斷裂或栓塞先固定骨折再吻合或橋接血管。這樣即避免對可恢復(fù)正常灌注的患兒過度有創(chuàng)切開治療，也避免加重血管損傷或血管斷裂的患兒出現(xiàn)不可逆的缺血性肌攣縮。不追求反復(fù)閉合復(fù)位骨折，如骨折無法復(fù)位、或牽引過程中手指顏色變?yōu)樯n白色且持續(xù)一段時(shí)間，表明血管卡壓嚴(yán)重、肢體灌注時(shí)間較長，“擠牛奶”手法復(fù)位可能會增加血管斷裂或栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，果斷探查血管、骨折切開復(fù)位。

圖1 患兒，男，4 歲 8 個(gè)月，右肱骨髁上骨折伴粉紅無脈癥手，閉合復(fù)位失敗行探查血管、切開復(fù)位。近折端壓迫血管且正中神經(jīng)位于近折端后側(cè) a～b：術(shù)前X 線片；c：術(shù)中探查血管照片；d～e：術(shù)后 X 線片；f～g：術(shù)后 8 周骨性愈合Fig.1 A boy, 4 years and 8 months old, right humerus supracondylar fracture with pink ulseless hand, humerus artery exploration, opened reduction and internal fixation were applied after closed reduction failure. The proximal fracture ompressed humerus artery a - b: Preoperative X-ray images; c: Intraoperative photo-exploring vessel; d - e: Postoperative x-ray images; f - g:one-union 8 weeks after operation

切開復(fù)位時(shí)采用內(nèi)側(cè)切口，先尋及肱動脈、正中神經(jīng)，并解除在骨折端的壓迫。有時(shí)骨折端位于肱動脈、正中神經(jīng)之間，避免損傷正中神經(jīng)，需切開深筋膜才可以使血管、神經(jīng)離開骨折端。復(fù)位骨折后再次評價(jià)末梢血運(yùn)及動脈搏動，如動脈斷裂或栓塞向肘前延長切口，尋及斷端或栓塞部分重新吻合。多數(shù)作者建議采用肘前切口，可直接顯露血管、神經(jīng)，但骨折端穿破肱肌壓迫血管神經(jīng)、特別是正中神經(jīng)位于近折端后側(cè)時(shí)不易復(fù)位、有損傷正中神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，骨折顯露欠佳，而且穿針不如內(nèi)側(cè)切口方便，需要吻合血管時(shí)也要向內(nèi)側(cè)延長切口。因?yàn)榉奂t無脈癥手動脈完全斷裂的比例低，內(nèi)側(cè)切口更隱蔽，在內(nèi)側(cè)穿針時(shí)更好地避免損傷尺神經(jīng)。

總之，手術(shù)是治療無脈型肱骨髁上骨折的有效方法，首選閉合復(fù)位克氏針固定，密切觀察 48 h。閉合復(fù)位失敗先探查血管，再行骨折切開復(fù)位克氏針固定，如血管斷裂或栓塞在固定骨折后吻合或移植。特別是對復(fù)位困難、復(fù)位時(shí)手指顏色蒼白的患兒積極探查血管、切開復(fù)位骨折以避免增加血管斷裂或栓塞的概率，從而增加手術(shù)的難度、延長手術(shù)的時(shí)間，對患兒造成更大的影響。