陽(yáng) 昊 席加喜 張華君 陳曉宇 陳 英

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 院辦，2 藥學(xué)部，南寧市 530021，電子郵箱：yh_gxhostpital@163.com)

藥房自動(dòng)化在德國(guó)、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家率先研究，目前已成為藥店運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域的一項(xiàng)成熟技術(shù)而普遍應(yīng)用[1-2]。隨著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)信息化的深入發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)建立的信息系統(tǒng)不斷完善，越來(lái)越多的先進(jìn)自動(dòng)化設(shè)備與成熟的醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合，使醫(yī)療工作更加高效和規(guī)范[3]。門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)也得到了快速發(fā)展，自動(dòng)化藥房不僅有效提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，節(jié)省了患者的取藥時(shí)間，而且還可用于合理用藥的分析，促進(jìn)了合理用藥的發(fā)展[4]。但由于各種原因的限制，在自動(dòng)化藥房的管理和實(shí)施過(guò)程中還存在很多亟需解決的問(wèn)題，因此自動(dòng)化藥房管理的優(yōu)化顯得格外重要。PDCA循環(huán)是一種質(zhì)量管理模式，其將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Act)，反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。PDCA循環(huán)的目的是通過(guò)找出問(wèn)題、解決問(wèn)題、再次找出問(wèn)題、再次解決的循環(huán)而逐漸減少管理活動(dòng)中存在的問(wèn)題，提高質(zhì)量和效益。本文基于PDCA循環(huán)理論對(duì)綜合性三甲醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，探索PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集我院未實(shí)施PDCA循環(huán)管理干預(yù)前(2015年7～12月)的門診藥房工作相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究基線(干預(yù)前組)，并收集實(shí)施PDCA循環(huán)管理干預(yù)后(2016年1月至2017年12月)的門診藥房工作相關(guān)數(shù)據(jù)作為干預(yù)后組，其中2016年1～6月為第一階段、2016年7～12月為第二階段、2017年1～6月為第三階段、2017年7～12月為第四階段，第一階段針對(duì)優(yōu)化軟件設(shè)計(jì)管理方案，第二階段針對(duì)精化流程設(shè)計(jì)管理方案，第三階段針對(duì)細(xì)化管理設(shè)計(jì)管理方案，第四階段針對(duì)詳化培訓(xùn)設(shè)計(jì)管理方案。收集的數(shù)據(jù)主要包括患者取藥時(shí)間、員工工作效率、處方調(diào)配差錯(cuò)率等工作及質(zhì)量指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)由醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化干預(yù)小組負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)，處方數(shù)由系統(tǒng)提取，員工工作時(shí)長(zhǎng)由門急診藥房組長(zhǎng)記錄統(tǒng)計(jì)，每月數(shù)據(jù)由藥學(xué)部主任核對(duì)校驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段：成立醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化干預(yù)小組，小組成員由藥學(xué)部副主任、臨床藥學(xué)科副主任、門急診藥房組長(zhǎng)和課題組成員組成。小組成員針對(duì)我院2015年7～12月門診藥房工作數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)合相關(guān)資料總結(jié)出門急診藥房工作存在的主要問(wèn)題如下：(1)人員因素：① 人員對(duì)儀器的熟悉程度不同；② 人員對(duì)調(diào)劑的流程掌握不同；③ 人員的知識(shí)水平和知識(shí)結(jié)構(gòu)不同。(2)系統(tǒng)因素：① 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)配藥差錯(cuò)；② 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)運(yùn)行差錯(cuò)；③ 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的系統(tǒng)差錯(cuò)。(3)管理因素：① 調(diào)配流程不統(tǒng)一；② 工作強(qiáng)度、效率無(wú)考核；③ 發(fā)藥差錯(cuò)無(wú)處罰。根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定評(píng)估的項(xiàng)目和具體量化指標(biāo)，設(shè)定實(shí)施PDCA 項(xiàng)目的預(yù)期目標(biāo)值，并根據(jù)上述存在的問(wèn)題尋找解決方法，針對(duì)性地制定優(yōu)化措施和行動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 執(zhí)行階段：針對(duì)查找出的門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)存在的問(wèn)題，制定具有針對(duì)性的優(yōu)化措施，主要包括：(1)優(yōu)化軟件：由于軟件在實(shí)施的初始階段存在諸多的協(xié)調(diào)、適用問(wèn)題以及系統(tǒng)本身存在的系統(tǒng)誤差問(wèn)題，因此在PDCA優(yōu)化的第一階段以優(yōu)化軟件為主。① 聯(lián)系自動(dòng)化系統(tǒng)廠家工程師，積極溝通，對(duì)在實(shí)際工作中自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、處方傳送系統(tǒng)、直發(fā)傳送系統(tǒng)、排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)軟件等出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)解決處理；② 督促工程師根據(jù)我院的實(shí)際情況對(duì)軟件與硬件進(jìn)行改進(jìn)；③ 針對(duì)相似藥品、易混藥品差錯(cuò)出現(xiàn)情況，建立相似藥品庫(kù)和易混藥品庫(kù)，提高識(shí)別能力，減少補(bǔ)藥差錯(cuò)。(2)精化流程：規(guī)范化的調(diào)配流程是保證調(diào)配效率與調(diào)配準(zhǔn)確性的保障，而針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)優(yōu)化流程是最快速的全員推廣模式，因此PDCA優(yōu)化的第二階段以精化流程為主。① 明確規(guī)范配藥流程、發(fā)藥流程，剔除無(wú)實(shí)際意義的操作步驟，細(xì)化步驟，提高調(diào)配效率和準(zhǔn)確性；② 針對(duì)系統(tǒng)出藥問(wèn)題，加裝藥槽軌道，減少出藥藥品掉落；③ 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)設(shè)置并規(guī)范流程，促進(jìn)全科調(diào)配統(tǒng)一化。(3)細(xì)化管理：在實(shí)現(xiàn)上述優(yōu)化軟件、精化流程，解決了軟件和流程問(wèn)題后，如何讓員工具有更高的工作效率和嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行是進(jìn)一步改善的關(guān)鍵，因此PDCA優(yōu)化的第三階段以細(xì)化管理為主。① 對(duì)員工工作強(qiáng)度進(jìn)行考核，記錄每位員工的處方量及其工作數(shù)量，并以此作為部分績(jī)效的分配依據(jù)，提高員工的積極性；② 對(duì)加藥差錯(cuò)、配藥差錯(cuò)和發(fā)藥差錯(cuò)設(shè)立明確的處罰方案，并遵照?qǐng)?zhí)行，提高員工的責(zé)任意識(shí)；③ 建立員工考勤細(xì)則以及考核方案。(4)詳化培訓(xùn)：PDCA第四階段的優(yōu)化內(nèi)容主要集中在學(xué)員培訓(xùn)，旨在提高員工的專業(yè)素養(yǎng)和行業(yè)水平。① 開(kāi)展藥學(xué)專業(yè)知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，提高員工對(duì)藥品知識(shí)、藥物相關(guān)作用、藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)知識(shí)的知曉率；② 開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)能力專項(xiàng)培訓(xùn)，提高員工藥學(xué)服務(wù)意識(shí)和服務(wù)能力；③ 開(kāi)展設(shè)備操作與故障排除培訓(xùn)，提高員工對(duì)儀器設(shè)備的熟悉程度及處理儀器故障的能力。

1.2.3 檢查階段：按照計(jì)劃實(shí)施干預(yù)措施，由醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化干預(yù)小組定期、不定期地對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)每項(xiàng)措施的完成進(jìn)度以及成效進(jìn)行記錄和總結(jié)，并完成成效考查和收據(jù)收集。

1.2.4 處理階段：分別對(duì)4個(gè)階段的干預(yù)措施實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合我院實(shí)際情況，將切實(shí)可行、具有明確效果的干預(yù)措施制定成科室制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)干預(yù)成果的持續(xù)有效和轉(zhuǎn)化。

1.3 觀察指標(biāo) 收集干預(yù)前和PDCA干預(yù)后4個(gè)階段的相關(guān)數(shù)據(jù)，比較干預(yù)前后患者取藥時(shí)間(指患者在取藥時(shí)的等候時(shí)間)、日均處方量、每張?zhí)幏接脮r(shí)(指調(diào)劑人員調(diào)劑一張?zhí)幏降暮臅r(shí))、系統(tǒng)出藥差錯(cuò)率、藥師加藥差錯(cuò)率、系統(tǒng)調(diào)劑差錯(cuò)率、總體處方調(diào)配差錯(cuò)、日均補(bǔ)藥盒數(shù)、每月機(jī)器故障次數(shù)等指標(biāo)。其中月系統(tǒng)出藥差錯(cuò)率=每月系統(tǒng)出藥次數(shù)/每月總處方量×100%；月藥師加藥差錯(cuò)率=每月藥師加藥錯(cuò)誤盒數(shù)/每月總加藥和數(shù)×100%；月系統(tǒng)調(diào)劑差錯(cuò)率=每月系統(tǒng)調(diào)劑處方差錯(cuò)數(shù)/每月總處方數(shù)×100%。計(jì)算目標(biāo)完成率和改進(jìn)率，判定優(yōu)化效果，目標(biāo)完成率≥100%判為有效優(yōu)化，改進(jìn)率≥20%判為有效優(yōu)化。目標(biāo)完成率=(1+│完成值-目標(biāo)值│/目標(biāo)值)×100%；改進(jìn)率=(完成值-原值)/原值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PDCA優(yōu)化前后患者取藥時(shí)間、日均處方量比較 與優(yōu)化前相比，PDCA優(yōu)化后各階段患者取藥時(shí)間、每張?zhí)幏接脮r(shí)、每月機(jī)器故障次數(shù)均降低，日補(bǔ)藥盒數(shù)、日處方量均升高(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PDCA優(yōu)化前后患者取藥時(shí)間、日均處方量、每張?zhí)幏接脮r(shí)、日補(bǔ)藥盒數(shù)、機(jī)器故障比較(x±s)

注：與優(yōu)化前比較，#P<0.05。

2.2 PDCA優(yōu)化前后調(diào)配差錯(cuò)率比較 與優(yōu)化前相比，PDCA優(yōu)化后各階段系統(tǒng)出藥差錯(cuò)率、藥師加藥差錯(cuò)率、系統(tǒng)調(diào)劑差錯(cuò)率均降低，PDCA優(yōu)化第二、三、四階段的總體處方調(diào)配差錯(cuò)均低于干預(yù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PDCA優(yōu)化前后各階段調(diào)配差錯(cuò)率比較(x±s，%)

注：與優(yōu)化前比較，#P<0.05。

2.3 循環(huán)管理評(píng)估結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，患者取藥時(shí)間、每張?zhí)幏接脮r(shí)均減少，日處方量增加，調(diào)配差錯(cuò)率均降低，除日均補(bǔ)藥盒數(shù)外，其余指標(biāo)的目標(biāo)完成率均達(dá)標(biāo)，所有指標(biāo)改進(jìn)率均達(dá)標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 PDCA循環(huán)管理評(píng)估結(jié)果

3 討 論

醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)降低了患者取藥時(shí)間、調(diào)配差錯(cuò)率，同時(shí)極大地改善了醫(yī)院藥房的環(huán)境[5-8]，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)諸多益處，但是由于自動(dòng)化體系是工廠流水線產(chǎn)品，并不能根據(jù)每家醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定適宜的程序，因此門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)改造后的優(yōu)化顯得尤為重要，自動(dòng)化系統(tǒng)需要根據(jù)實(shí)際工作不斷做出調(diào)整和優(yōu)化[5]。由于綜合性三甲醫(yī)院患者的疾病多樣，日均處方量大，藥品種類繁多，員工數(shù)量大且受教育水平不一致，因此在實(shí)施門診自動(dòng)化系統(tǒng)過(guò)程中會(huì)遇到更多的問(wèn)題。

PDCA循環(huán)管理法是一種強(qiáng)有力的階梯式管理工具，被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域的精細(xì)化科學(xué)管理中，該方法技術(shù)和理論成熟，方法清晰，優(yōu)化結(jié)果可靠且具有成效和可持續(xù)性[9-13]。本文通過(guò)對(duì)我院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行全方位PDCA優(yōu)化，不斷提高自動(dòng)化系統(tǒng)的效率和準(zhǔn)確性，在優(yōu)化軟件、精化流程、細(xì)化管理、詳化培訓(xùn)方面詳細(xì)的采取多種切實(shí)有效的干預(yù)措施，從全方位、多階段觀察采取之干預(yù)措施的實(shí)際成效，結(jié)果顯示，與優(yōu)化前比較，PDCA優(yōu)化后患者取藥時(shí)間、每張?zhí)幏接脮r(shí)、每月機(jī)器故障次數(shù)降低，日均補(bǔ)藥盒數(shù)、日均處方量升高，系統(tǒng)出藥差錯(cuò)率、藥師加藥差錯(cuò)率、系統(tǒng)調(diào)劑差錯(cuò)率降低(均P<0.05)，除日均補(bǔ)藥盒數(shù)外，其余指標(biāo)的目標(biāo)完成率均達(dá)標(biāo)，所有指標(biāo)改進(jìn)率均達(dá)標(biāo)。提示在門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化過(guò)程中實(shí)施持續(xù)的PDCA循環(huán)管理，不僅可以提高門診調(diào)劑的效率和準(zhǔn)確性，還能提高員工的專業(yè)素養(yǎng)和藥師服務(wù)能力，為藥師樹(shù)立良好的社會(huì)形象。本研究中每個(gè)階段針對(duì)不同問(wèn)題設(shè)計(jì)管理方案，采取具有針對(duì)性的措施，在優(yōu)化效果上更具操作性和實(shí)用性，其中第一階段通過(guò)系統(tǒng)優(yōu)化數(shù)據(jù)改善最為明顯，之后3個(gè)階段的專欄優(yōu)化則不斷鞏固和加強(qiáng)優(yōu)化軟件的效果。因此，優(yōu)化軟件、精化流程、細(xì)化管理、詳化培訓(xùn)4個(gè)干預(yù)方面各有特點(diǎn)，在優(yōu)化過(guò)程中各有作用，起到了相輔相成的作用，可為綜合性三甲醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化提供參考。雖然本研究中日均補(bǔ)藥盒數(shù)最終未能達(dá)到目標(biāo)值，但其改進(jìn)率為34.23%，較干預(yù)前增高，分析原因主要是因?yàn)榍捌谠O(shè)定目標(biāo)值過(guò)高所致。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可以有效縮短患者取藥時(shí)間，提高工作效率，降低調(diào)劑差錯(cuò)，不斷改善和提高綜合性三甲醫(yī)院門診自動(dòng)化藥房的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。