陳 瑜 黃萬眾 李 維 顧 娜 秦 艷 陸麗娟

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：flyhwzsky@163.com)

隨著冠狀動脈介入技術(shù)地不斷發(fā)展，含碘造影劑的使用日益廣泛，造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生也隨之增多，是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)源性腎損害的第三位常見原因[1]。CIN可增加患者死亡率、心血管事件的發(fā)生率、發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險，還可延長患者的住院時間[2]。雖然慢性腎功能不全、年齡是CIN公認(rèn)的兩個主要危險因素[3]，但關(guān)于低劑量造影劑對老年患者腎功能的影響，目前的研究報道較少。本研究旨在探討低劑量低滲造影劑應(yīng)用于合并不同腎功能損害程度行冠狀動脈造影術(shù)老年患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年1月在我院行冠狀動脈造影術(shù)的患者200例，年齡70～92歲，其中男109例、女91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影劑用量<100 mL，年齡>70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個月內(nèi)因任何原因應(yīng)用造影劑者；1周內(nèi)因任何原因使用腎損害或腎保護(hù)藥物者；估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)者；單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄者；尿路感染者；曾有急慢性腎小球腎炎者；其他泌尿系疾病未治愈或治愈未滿1年者；造影劑過敏者。

1.2 分組方法 盲法及分配隱藏采用雙盲法，即研究者及研究對象均不了解分組情況。根據(jù)血肌酐，按照簡化腎臟病飲食改良公式計算eGFR以評價腎功能：eGFR=175×血肌酐(mg/dL)-1.154×年齡-0.203[×(0.742女性)]。按術(shù)前24 h的eGFR水平將患者分為腎功能正常組[A組，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]62例、腎功能輕度損傷組[B組，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)]78例、腎功能中度損傷組[C組，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)]60例。3組患者一般臨床資料及造影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床基線資料比較

組別n體質(zhì)指數(shù)(x±s,kg/m2)甘油三酯(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)造影劑用量(x±s,mL)A組6222.38±3.682.83±1.053.13±0.741.24±0.3659.58±19.51B組7823.16±3.512.65±1.123.21±0.661.09±0.3860.45±18.43C組6022.72±3.142.73±1.363.43±0.861.12±0.3257.87±19.95 F(χ2)值1.5711.6981.3641.6872.412P值0.2370.2100.2480.2190.174

1.3 治療方案 各組基礎(chǔ)治療方案相同，均給予冠心病二級預(yù)防用藥(如阿司匹林、β受體阻滯劑等)，但避免使用影響腎功能的藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、他汀類藥物等)。術(shù)前12 h至術(shù)后24 h各組患者均采用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)水化，速度為1 mL/(kg·h)。冠脈造影術(shù)由具備豐富操作經(jīng)驗的同一心內(nèi)科介入醫(yī)師完成，精確計算低滲性造影劑碘海醇注射液(商品名：歐蘇；生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格50 mL：17.5 g；產(chǎn)品批號：13081321、15052861)用量，造影劑用量均<100 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般臨床資料：包括年齡、性別、體重、身高、基礎(chǔ)疾病、心功能、肝腎功能、高血壓及糖尿病合并情況、術(shù)前24 h血肌酐、造影劑劑型、造影劑用量等基線資料。

1.4.2 隨訪資料：臨床隨訪觀察10 d，測定并記錄術(shù)后24 h、72 h、7 d、10 d的血肌酐水平，觀察CIN的發(fā)生情況。CIN的診斷參照2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會定義[7]：應(yīng)用造影劑后24～72 h內(nèi)血肌酐值較原來基礎(chǔ)水平絕對值升高44.2 μmol/L或百分?jǐn)?shù)比值上升25%[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者均未發(fā)生CIN。3組的血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=139.613，P組間<0.001)，各時點A組、B組、C組的血肌酐水平均依次升高。血肌酐有隨時間變化的趨勢(F時間=3.841，P時間=0.006)，其中C組術(shù)后24 h及72 h的血肌酐水平高于術(shù)前24 h(均P<0.05)，術(shù)后7 d與10 d的血肌酐水平與術(shù)前24 h差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=2.109，P交互=0.044)。 見表2。

表2 3組患者冠狀動脈造影前后血肌酐水平比較(x±s，μmol/L)

注：與術(shù)前24 h比較，*P<0.05。

3 討 論

CIN又稱造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的定義：造影劑暴露后48～72 h 血肌酐絕對值較基礎(chǔ)值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或相對升高≥25%，并排除其他可能引起腎損害的原因[5]。近年來隨著血管介入及放射診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，含碘造影劑的使用也越來越普遍，由此引發(fā)的腎損傷也成為困擾醫(yī)生的一大難題，有研究表明CIN是引起醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大原因[6]。近年來，有關(guān)CIN的研究越來越多，但CIN的發(fā)病機(jī)制仍未明確，可能與腎臟髓質(zhì)缺血性損傷、血管活性物質(zhì)、腎小管毒性損傷、氧自由基損傷和灌注障礙、腎小管阻塞、細(xì)胞凋亡、免疫因素等共同作用有關(guān)[7]。CIN在普通人群中并不常見，但在高風(fēng)險人群中發(fā)病率可達(dá)50%[8]。慢性腎臟病、糖尿病、心力衰竭、造影劑用量、貧血、年齡、性別等均是 CIN 的常見危險因素，其中老年冠心病患者常合并高血壓、糖尿病等疾病，其腎臟儲備功能較差，因此是CIN常見的高危人群[9]。

相較于其他危險因素，造影劑用量是最具可控性的，但目前對于檢查時造影劑的給藥劑量和方法仍存在較大的爭議[10-11]。本研究在充分水化的基礎(chǔ)上應(yīng)用低劑量低滲造影劑對不同腎功能損害的老年患者進(jìn)行冠狀動脈造影。結(jié)果顯示，各時點A組、B組、C組的血肌酐水平均依次升高，但A組與B組手術(shù)前后血肌酐水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而C組術(shù)后24 h及72 h的血肌酐水平高于術(shù)前24 h(均P<0.05)，提示低劑量低滲造影劑并未對腎功能正常及輕度損害的老年患者造成明顯的腎功能損害，或加重腎功能損害。此外，3組患者均未發(fā)生CIN事件，分析原因可能有以下幾點：(1)未入組重度腎功能不全患者；(2)在本研究中術(shù)前及術(shù)后均給予生理鹽水進(jìn)行常規(guī)水化，而充分的生理鹽水稀釋造影劑是目前CIN最有效的預(yù)防措施[12]；(3)相關(guān)指南提出造影劑用量<4 mL/kg是可以接受的[13]，而本研究中低滲造影劑的用量均<100 mL；(4)各研究中CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致[14]。

總之，在充分水化的前提下，低劑量低滲造影劑應(yīng)用于腎功能正常及輕度損害的行冠狀動脈造影術(shù)老年患者是相對安全的。由于本研究樣本量有限，所得結(jié)論尚需大樣本研究的進(jìn)一步證實。