王秀梅 李昌平 陳 霞

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，瀘州市 646000，電子郵箱：381114834@qq.com)

全球急性胰腺炎的發(fā)生率逐年增加，近20年中國(guó)急性胰腺炎發(fā)病率由0.19%上升至0.71%[1]。老年患者是急性胰腺炎的高發(fā)人群，而糖尿病患者發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高,其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.95倍[2]。研究表明，合并糖尿病的急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高，如胰腺壞死、局部并發(fā)癥(如急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死)[3]，且死亡率也較非糖尿病患者高[2]。但是，近期我國(guó)一項(xiàng)回顧性臨床研究表明，急性胰腺炎合并糖尿病不會(huì)加重疾病的嚴(yán)重程度和增加并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)死亡率和住院時(shí)間也沒有明顯影響[4]。本研究旨在分析合并糖尿病的老年急性胰腺炎患者的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)此類患者的診治效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年7月至2017年12月于我院住院的527例老年急性胰腺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中有關(guān)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心力衰竭、腎功能不全、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎及住院24 h內(nèi)自動(dòng)出院資料不完整的患者。根據(jù)有無糖尿病分急性胰腺炎+糖尿病組97例和急性胰腺炎組430例。其中糖尿病的診斷參照世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)于初步疑診糖尿病者對(duì)其血糖進(jìn)行2周隨訪，胰腺炎恢復(fù)后仍持續(xù)出現(xiàn)血糖增高者診斷為糖尿病，包括既往明確診斷為糖尿病者。急性胰腺炎組中男155例、女275例，年齡60～97(69.52±7.39)歲；急性胰腺炎+糖尿病組中男42例、女55例，年齡60～84(69.13±6.92)歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí) 依據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中的改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)及改良Marshall評(píng)分，將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。

1.3 急性胰腺炎的病因分類標(biāo)準(zhǔn) (1)膽源性胰腺炎：① 經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查顯示膽總管內(nèi)有結(jié)石或膽總管擴(kuò)張幅度>4 mm(膽囊切除者膽總管擴(kuò)張幅度>8 mm)；② 血清膽紅素>40 μmol/L； ③ 膽囊結(jié)石同時(shí)伴有AKP和(或)ALT高于正常上限3倍。(2)脂源性胰腺炎：患者甘油三酯>11.3 mmol/L，或甘油三酯水平為5.6～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。(3)酒精性胰腺炎：患者有長(zhǎng)期飲酒史(>5年)且飲酒量≥50 g/d。

1.4 治療方法 根據(jù)患者急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生情況給予不同治療方法。MAP患者給予禁食、抑酸抑酶、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)治療。對(duì)于MSAP及SAP患者，除常規(guī)治療外，同時(shí)給予積極胃腸減壓、心電監(jiān)測(cè)、吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸、循環(huán)及器官功能支持、處理局部及全身并發(fā)癥等。對(duì)于膽源性胰腺炎患者，在病情平穩(wěn)后經(jīng)患者同意，給予行膽囊切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、T管引流等手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入院臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血脂、血鈣]、影像學(xué)檢查結(jié)果(腹部B超、CT、磁共振胰膽管成像等)、病因、病情程度(包括MCTSI及改良Marshall評(píng)分)及預(yù)后(并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示,兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 兩組患者大多數(shù)以腹痛為主要表現(xiàn)(約占98.67%)，但腹痛癥狀表現(xiàn)不典型，大多表現(xiàn)為脹痛，表現(xiàn)為典型的上腹刀割樣疼痛者僅占6.26%；極少數(shù)患者無明顯疼痛癥狀，以嘔吐、發(fā)熱起病，但有腹部壓痛的體征?；颊呖砂橛邪l(fā)熱、畏寒、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)。見表1。

表1 兩組患者腹痛情況[n(%)]

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 急性胰腺炎+糖尿病組MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎組MAP、MSAP、SAP患者(均P<0.05)；急性胰腺炎+糖尿病組MSAP、SAP患者甘油三酯水平高于急性胰腺炎組MSAP、SAP患者血脂水平(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患者病因比較 兩組患者以膽源性為主要病因。急性胰腺炎+糖尿病組的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎組，膽源性胰腺炎比例低于急性胰腺炎組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者病因比較[n(%)]

2.4 兩組患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后比較 兩組患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡比例率、改良Marshall評(píng)分及MCTSI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4及表5。

表4 兩組患者病情嚴(yán)重程度及死亡比例的比較

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

急性胰腺炎是臨床較為常見的急腹癥之一，其可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而累及多個(gè)器官功能損害，病死率較高。臨床上，由于老年人急性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)較青年人患者更不典型，且腹痛發(fā)生率較非老年患者低[7]，容易造成誤診、漏診；同時(shí)，部分伴有糖尿病的急性胰腺炎患者由于自主神經(jīng)功能損害，對(duì)痛覺的敏感性降低，臨床表現(xiàn)更加不典型，若合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥，甚至可能會(huì)掩蓋病情。在本研究中，大多數(shù)老年急性胰腺炎患者仍以腹痛為主要表現(xiàn)，只有少數(shù)以其他癥狀為主要表現(xiàn)，如發(fā)熱、嘔吐等，但仍有腹部壓痛的體征，值得引起懷疑。盡管患者大多表現(xiàn)為腹痛，但腹痛的性質(zhì)并不典型，容易導(dǎo)致誤診，因此在診斷急性胰腺炎時(shí)需結(jié)合影像學(xué)、血淀粉酶、脂肪酶等進(jìn)行綜合評(píng)估。此外，對(duì)于影像學(xué)檢查，因容易受到脂肪及氣體等干擾，B超診斷急性胰腺炎的準(zhǔn)確率欠佳，故推薦行增強(qiáng)CT檢查[8]。

急性胰腺炎可導(dǎo)致不同程度的炎性損傷，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP、降鈣素原等指標(biāo)可評(píng)估機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)[9-10]，其中hs-CRP、降鈣素原等相關(guān)指標(biāo)還有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。在本研究中，兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮糖尿病對(duì)急性胰腺炎的炎性反應(yīng)水平無明顯影響。急性胰腺炎+糖尿病組MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎組(P<0.05)，可能與血液中存在抑制血、尿淀粉酶活性的物質(zhì)，如血脂可對(duì)血淀粉酶的活性檢測(cè)造成干擾[11]，而急性胰腺炎+糖尿病組MSAP、SAP患者血脂水平高于急性胰腺炎組MSAP、SAP患者血脂水平(P<0.05)，則證實(shí)了這一推論。

在我國(guó)，急性胰腺炎的病因主要為膽源性，但近年來由于飲食習(xí)慣改變、肥胖及糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率增加，脂源性胰腺炎發(fā)病率逐漸上升，約占急性胰腺炎的10%[12]。在本研究中，老年急性胰腺炎的病因仍主要為膽源性，其中急性胰腺炎+糖尿病組的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎組(P<0.05)，原因考慮與糖尿病所致血脂升高有關(guān)，特別是長(zhǎng)期血糖控制較差的糖尿病患者。糖尿病所致的胰島素抵抗可以導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí)脂肪細(xì)胞和心肌細(xì)胞中甘油三酯的分解反應(yīng)不受抑制，過量脂肪酸返回到肝臟中，刺激肝臟產(chǎn)生極低密度脂蛋白；此外，還會(huì)導(dǎo)致載脂蛋白B不能在肝臟中降解，從而間接引起載脂蛋白B和極低密度脂蛋白的過度生成[13]。

2型糖尿病患者易發(fā)生急性胰腺炎，還可能與膽囊排空障礙、Oddi括約肌功能障礙、胃腸動(dòng)力障礙、胰管阻塞等多方面綜合因素有關(guān)[14]，而在長(zhǎng)期高糖狀態(tài)下，患者的免疫力降低，若合并有膽道疾病、飲酒等則會(huì)進(jìn)一步增加糖尿病患者發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，而在老年人中風(fēng)險(xiǎn)更高。除此之外，一些降血糖的藥物如胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑，可能有致急性胰腺炎的副作用[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、Marshall評(píng)分及MCTSI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這表明糖尿病可能不會(huì)影響急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后，這與王蓓蓓等[4]的研究結(jié)果相似，但與其他研究結(jié)果[2，3，16]相矛盾，考慮與年齡、治療方法、樣本量等差異有關(guān)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、對(duì)患者進(jìn)行分層分析、減少混雜因素的影響可能會(huì)得到更好的結(jié)果。

綜上所述，在老年急性胰腺炎患者中，合并糖尿病者的脂源性胰腺炎發(fā)生率更高，可能與糖尿病患者血脂異常有關(guān)，且可能干擾淀粉酶的檢測(cè)；但合并糖尿病并不影響患者的炎癥反應(yīng)水平、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。盡管如此，在臨床工作中，對(duì)合并有糖尿病的老年急性胰腺炎患者，仍需要加強(qiáng)血糖血脂的控制以及對(duì)器官功能的保護(hù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。