劉 歡 戴 雯 崔 艷 李 艷

(武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：952610855@qq.com)

流行病學調查顯示，冠心病的死亡率位居所有死亡原因的首位[1]；每年約有150萬人發(fā)生急性心肌梗死，有超過50萬人死于心臟?。幻糠昼娂s有2人心臟病發(fā)作[2]。近年來，臨床上較常見甲狀腺功能紊亂，其中9.5%為促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平升高所致，2.2%為TSH水平降低所致[3]。心血管系統(tǒng)對甲狀腺激素非常敏感，甲狀腺疾病的發(fā)生可使心臟血流動力學出現(xiàn)異常。有研究顯示，甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退與心力衰竭、卒中等疾病的發(fā)生相關，并可增加冠心病的發(fā)生風險及加重疾病的嚴重程度[4]。本文旨在探討及分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退發(fā)生的危險因素，為臨床的診斷、患者的預后評估提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月于武漢大學人民醫(yī)院確診為冠心病的患者357例為研究對象。納入標準：均行冠狀動脈造影術，發(fā)現(xiàn)至少有1個主要冠狀動脈出現(xiàn)≥30%閉塞。排除患有其他嚴重疾病的患者，如傳染病、肺水腫、慢性腎功能衰竭、急性腎損傷等，或接受溶栓治療和激素替代治療的患者。將156例合并甲狀腺功能減退者作為觀察組，201例單純冠心病患者為對照組。兩組的性別、年齡、體質指數(shù)、高血壓及糖尿病的合并情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 甲狀腺功能減退診斷標準 參照第8版《內科學》[5]中相關標準并結合臨床進行診斷：(1)出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀及體征， 如疲憊乏力、畏寒、皮膚干燥、健忘、反應遲鈍，女性可伴有月經(jīng)失調，男性可出現(xiàn)陽痿，體檢有甲狀腺腫大；(2)符合甲狀腺功能減退的實驗室診斷，即血清甲狀腺激素如三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine,T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平低下，而TSH水平升高；(3)既往有甲狀腺炎、大劑量服用抗甲狀腺藥物的病史等。滿足任意一項即可診斷。

1.3 實驗室指標的測定 所有研究對象均空腹8 h以上，采集3 mL靜脈血于促凝管中，室溫下靜置15～20 min，3 000 r/min離心10 min分離血清，于-80℃冰箱中保存。(1)甲狀腺功能指標：使用Siemens ADVIA Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血清FT3、FT4、TSH水平。FT3、FT4采用直接化學發(fā)光的競爭免疫法測定，正常參考區(qū)間分別為2.3～4.2 pg/mL、0.89～1.80 ng/dL；TSH采用與順磁性顆粒共價結合的抗異硫氰酸熒光素單克隆抗體、異硫氰酸熒光素標記的抗促甲狀腺素捕獲單克隆抗體、吖啶酯專利示蹤劑、與牛血清白蛋白結合的抗促甲狀腺素mAb抗體進行第三代化學發(fā)光檢測，正常參考區(qū)間為0.55～4.78 μL U/mL。(2)血脂及血糖：使用Siemens ADVIA 2400全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、血糖水平及超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，hs-CRP的檢測方法為聚乙二醇增強免疫比濁法，正常參考區(qū)間為0～3 mg/L；其余指標檢測方法均為酶法，總膽固醇的正常參考區(qū)間為3.1～5.2 mmol/L，甘油三酯的正常參考區(qū)間為0.56～1.70 mmol/L，HDL-C的正常參考區(qū)間為1.00～1.55 mmol/L，LDL-C的正常參考區(qū)間為1.9～3.1 mmol/L，血糖的正常參考區(qū)間為3.5～6.1 mmol/L。實驗室檢測的全部指標每天均行室內質控，且全部指標均在控。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布且方差齊的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析冠心病患者合并甲狀腺功能減退的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血脂、血糖及hs-CRP水平比較 與對照組比較，觀察組血清中LDL-C、血糖水平升高，HDL-C水平降低(均P<0.05)；兩組總膽固醇、甘油三酯、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血脂、血糖和hs-CRP水平比較

2.2 冠心病患者合并甲狀腺功能減退的影響因素分析 以是否合并甲狀腺功能減退為因變量(是=1，否=0)，以總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、hs-CRP及血糖水平為自變量(均為連續(xù)變量)，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，HDL-C、血糖水平與冠心病患者合并甲狀腺功能減退有關(均P<0.05)。見表3。以HDL-C與血糖水平為自變量,進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表3 冠心病患者合并甲狀腺功能減退單因素Logistic回歸分析

表4 冠心病患者合并甲狀腺功能減退多因素Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺功能減退是甲狀腺激素合成減少所引起的一類內分泌性疾病，成年患者表現(xiàn)為全身性代謝減慢，出現(xiàn)黏液性水腫、腹脹、便秘及體重增加等癥狀[6]。在甲狀腺功能減退早期患者無明顯癥狀，但血清TSH水平會出現(xiàn)異常，其是臨床上早期診斷和篩查的最主要依據(jù)。

TSH是由腺垂體分泌的一種糖蛋白，其受體在機體內分布廣泛，主要功能是促進甲狀腺機能的完善和甲狀腺素的分泌。有研究表明，甲狀腺激素可通過調節(jié)LDL受體的表達促進膽固醇的清除[7]。而甲狀腺功能減退時，LDL受體的表達減少，從而使膽固醇的清除受到阻礙，同時會增加機體對總膽固醇的吸收，兩者的共同作用可導致血清中總膽固醇水平的異常[8]。TSH還可作用于脂肪、肝臟等組織器官，通過多個通路參與甘油三酯及總膽固醇的合成、分解和轉運[9]。有學者發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退患者血清血脂水平顯著升高，而甲亢患者血清血脂水平降低，并認為甲狀腺素和TSH在脂質代謝的調節(jié)中發(fā)揮重要的作用[4]。相關分子機制研究表明，甲狀腺激素可影響脂質代謝中某些關鍵因子的表達，如調節(jié)膽固醇合成的3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶、誘導膽固醇攝取的LDL-C受體、調節(jié)HDL-C代謝的膽固醇轉移蛋白等[10]。因此甲狀腺功能異常往往伴隨脂質的代謝異常。

本研究結果顯示，兩組多數(shù)患者的血脂、血糖等指標在正常范圍內，但與單純冠心病患者比較，冠心病合并甲狀腺功能減退患者血清LDL-C及血糖水平升高，而HDL-C水平降低(均P<0.05)，提示甲狀腺功能減退的冠心病患者存在血脂及血糖異常。因此我們進一步進行了單因素和多因素Logistic回歸分析。結果顯示，血糖升高、HDL-C降低是冠心病患者合并甲狀腺功能減退發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)。提示冠心病患者甲狀腺功能減退的發(fā)生與血脂、血糖水平存在一定的關系，血脂、血糖水平的監(jiān)測或有助于冠心病患者甲狀腺功能的評估。因此即使冠心病患者的血脂、血糖在正常范圍內，也需定期監(jiān)測觀察是否有上升的趨勢。

綜上所述，正常范圍內低HDL-C水平、高血糖水平的冠心病患者，發(fā)生甲狀腺功能減退的風險較大，應監(jiān)測其甲狀腺功能的改變。