李永霞 王 韜 朱曉光 楊開(kāi)超 孫 偉 封啟明

(1 上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海市 200233，電子郵箱：nhlynhrzl@sina.com；2 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海市 200233)

急診滯留時(shí)間(emergency department length of stay，EDLOS)指患者進(jìn)入搶救室至收住急診重癥監(jiān)護(hù)病房或者急診手術(shù)的時(shí)間。隨著急診就診量增加，患者EDLOS延長(zhǎng)逐漸成為全球突出的問(wèn)題，我國(guó)作為人口大國(guó)，這一問(wèn)題尤為突出[1]。EDLOS延長(zhǎng)將導(dǎo)致患者就診滿(mǎn)意度下降、醫(yī)患沖突頻發(fā)、收住院患者死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等[2]。

創(chuàng)傷急救必須爭(zhēng)分奪秒，London等[3]提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”。目前，創(chuàng)傷急救沒(méi)有固定的、統(tǒng)一的模式，不同的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)開(kāi)展不同形式的創(chuàng)傷急救。將創(chuàng)傷患者分到各專(zhuān)科救治，還是由專(zhuān)業(yè)化的創(chuàng)傷急救醫(yī)師救治，目前尚有爭(zhēng)論。但不管采取何種模式救治，都必須達(dá)到兩個(gè)目的:挽救患者的生命，以及最大限度地恢復(fù)患者的生理功能。而微信平臺(tái)無(wú)疑是把兩者連接起來(lái)的一種方法。微信是我國(guó)人群交流的主要社交平臺(tái)，其可實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域特定人群間的文字、圖片和視頻的交流與互動(dòng)，不僅快速、便捷，而且成本低。已有研究表明，應(yīng)用微信平臺(tái)有助于不具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能力的醫(yī)院，對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者進(jìn)行無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診，明顯縮短了首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間和入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間，提高了救治效率[4]。然而，鮮有有關(guān)利用微信平臺(tái)優(yōu)化創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)和救治流程的研究報(bào)道。本研究探討微信平臺(tái)的應(yīng)用對(duì)急診創(chuàng)傷患者EDLOS以及患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2017年9月上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的203例創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)損傷涉及2個(gè)或以上解剖部位。(3)受傷時(shí)間<24 h；排除EDLOS>24 h的患者。其中，男144例，女59例，年齡(45.80±15.25)歲。以急救創(chuàng)傷中心微信平臺(tái)的應(yīng)用時(shí)間為界限，將患者分為應(yīng)用前組82例和應(yīng)用后組121例。

1.2 方法 (1)院前院內(nèi)急救信息共享：建立以上海市第六人民醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心為核心，急診預(yù)檢、“120”院前急救系統(tǒng)、急診科以及奉賢區(qū)中心醫(yī)院參與的微信群。群內(nèi)成員包括：120院前急救醫(yī)生，預(yù)檢護(hù)士，本院急救科、急診外科、腦外科、骨科、胸外科、泌尿外科等醫(yī)生以及奉賢區(qū)急救科醫(yī)生。(2)微信群建立后患者診療流程：當(dāng)基層首診醫(yī)師或“120”接診醫(yī)師接診急危重創(chuàng)傷患者時(shí)，通過(guò)微信平臺(tái)將患者的資料(基本信息、受傷情況、初步診斷、外院相關(guān)就診資料、是否需要急診手術(shù)等)以照片形式上傳，并電話(huà)預(yù)報(bào)預(yù)檢臺(tái)，我院創(chuàng)傷中心醫(yī)師第一時(shí)間了解患者病史資料，提前完成急救及術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備?；颊呔驮\后，創(chuàng)傷中心醫(yī)師根據(jù)病情協(xié)調(diào)相關(guān)科室，盡快進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)急診手術(shù)治療，協(xié)調(diào)監(jiān)護(hù)室床位并根據(jù)病情優(yōu)先收治。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 在電子病歷系統(tǒng)收集患者信息。(1)一般資料：性別、年齡、EDLOS；(2)傷情特點(diǎn)：致傷原因、診斷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)[5]、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分[6]；(3)診治情況：是否手術(shù)、就診時(shí)間(周末、18：00～8：00、正常上班時(shí)間)；(4)預(yù)后指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣情況、膿毒癥發(fā)生及28 d內(nèi)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析預(yù)后的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 兩組患者年齡、性別、致傷原因、ISS、EDLOS、就診時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組GCS評(píng)分、手術(shù)情況、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、28 d內(nèi)死亡情況、膿毒癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者基線(xiàn)資料比較 根據(jù)2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行1 ∶1傾向性評(píng)分匹配后，每組各68例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、ISS、GCS評(píng)分、手術(shù)情況、就診時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、28 d內(nèi)死亡情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組膿毒癥發(fā)生情況、EDLOS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.3 急診創(chuàng)傷患者預(yù)后情況的影響因子 (1)以膿毒癥發(fā)生情況為因變量，EDLOS、性別、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、應(yīng)用微信平臺(tái)、ISS評(píng)分等因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析(變量賦值見(jiàn)表3)，結(jié)果顯示，EDLOS長(zhǎng)、女性、呼吸機(jī)通氣時(shí)間長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、ISS高及未使用微信平臺(tái)是發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。(2)以呼吸機(jī)通氣時(shí)間為因變量，EDLOS、性別、ICU住院時(shí)間、應(yīng)用微信平臺(tái)等因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，膿毒癥及ICU住院時(shí)間長(zhǎng)是呼吸機(jī)通氣時(shí)間長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表5。(3)以ICU住院時(shí)間為因變量，EDLOS、性別、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、應(yīng)用微信平臺(tái)等因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)通氣時(shí)間長(zhǎng)是ICU住院時(shí)間長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表3 變量賦值

表4 膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表5 呼吸機(jī)通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表6 ICU住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

目前，創(chuàng)傷是全球45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，占全球死亡率的7%，在我國(guó)其死亡率也呈上升趨勢(shì)[7]。多發(fā)傷患者一般有3個(gè)死亡高峰：第1個(gè)死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占傷亡人數(shù)的50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂；第2個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在傷后6～8 h，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于死亡；第3個(gè)高峰在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和器官功能衰竭[8]。因此，早期診斷及治療對(duì)改善創(chuàng)傷患者預(yù)后至關(guān)重要。單一器官或系統(tǒng)的創(chuàng)傷常由專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，而多發(fā)傷常累及多個(gè)器官，需要不同專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，由于涉及多個(gè)專(zhuān)科，治療過(guò)程缺乏整體性和連貫性，嚴(yán)重影響多發(fā)傷患者的救治、信息收集和搶救水平。關(guān)于如何提高急診救治水平，縮短搶救時(shí)間，改善患者預(yù)后，需要新的解決方案及思路。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，微信已經(jīng)成為一個(gè)新興的網(wǎng)絡(luò)跨界發(fā)展陣地。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員借助微信平臺(tái)開(kāi)展教學(xué)、科普、研究等活動(dòng)[4，9-11]。國(guó)內(nèi)一家胸痛中心利用微信平臺(tái)，將疑似ST段抬高心肌梗死患者的病史和心電圖等資料傳輸并共享至具備直接冠狀動(dòng)脈介入術(shù)能力的醫(yī)院胸痛中心后，大大縮短急性心梗介入術(shù)患者的首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間和進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間[4]。因此，本研究通過(guò)建立微信平臺(tái)模擬區(qū)域性創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)，并將其應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的急救。研究表明，EDLOS與創(chuàng)傷患者的急救預(yù)后密切相關(guān)，EDLOS延長(zhǎng)影響危重創(chuàng)傷患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加創(chuàng)傷患者死亡率[12-13]。本研究中，微信平臺(tái)應(yīng)用前后兩組患者EDLOS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。為了減少年齡、性別、致傷原因、ISS、GCS等對(duì)EDLOS的影響，本文進(jìn)一步做了1 ∶1傾向性評(píng)分配對(duì)法，結(jié)果顯示，應(yīng)用后組患者的EDLOS短于應(yīng)用前組(P<0.05)。這是因?yàn)榧本葎?chuàng)傷中心利用微信平臺(tái)相關(guān)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)了急救預(yù)報(bào)，以及院前急救中最有效的交流對(duì)接與互動(dòng)，包括電子病歷與體征數(shù)據(jù)傳送、遠(yuǎn)程會(huì)診與急救指導(dǎo)、急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、重癥監(jiān)護(hù)室收住院等急診綠色通道的無(wú)縫對(duì)接，從而使急診科主動(dòng)遠(yuǎn)程參與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前急救及院間轉(zhuǎn)運(yùn)的聯(lián)合急救。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用后組的膿毒癥發(fā)生率低于應(yīng)用前組(P<0.05)。微信平臺(tái)應(yīng)用前組膿毒癥發(fā)生率高可能與其EDLOS長(zhǎng)有關(guān)。Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，EDLOS長(zhǎng)及未使用微信平臺(tái)均是發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。EDLOS越長(zhǎng)，膿毒癥發(fā)生率越高，這可能與患者在擁擠的搶救室無(wú)法接受與ICU相當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)治療，由此可能影響病情的判斷和處理，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生率增加。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)通氣時(shí)間長(zhǎng)是ICU住院時(shí)間長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與鄧毅[14]等研究不一致，可能與本研究的樣本量小有關(guān)。

綜上所述，將微信平臺(tái)應(yīng)用于急危重癥創(chuàng)傷患者的急救中，可以縮短其EDLOS，很大程度上解決了急診擁擠現(xiàn)象，并可減少創(chuàng)傷患者膿毒血癥的發(fā)生。但本研究所得結(jié)論還有待大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。