黃慧 馬文超 張利卜 陳佩和 張宇帆 徐文貴

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學(xué)診療科 300060

【病例一】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者女性，54歲，主訴無明顯誘因出現(xiàn)右肩痛及胸痛，疼痛劇烈，影響睡眠并于夜間疼醒，伴咽喉部異物感及干咳半月余。既往史：既往體健，無其他病史及腫瘤家族史。體格檢查：未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物：組織多肽特異抗原（TPSA）為 268.26 U/L（0～80 U/L），余鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、細(xì)胞角蛋白 19 片段（Cyfra21-1）及 β-人絨毛膜促性腺激素（β human chorionic gonadotropin,β-HCG）均正常；血、尿常規(guī)及肝、腎功能大致正常。影像學(xué)檢查：外院CT平掃示前縱隔占位，性質(zhì)待查。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖1可見，前縱隔多發(fā)不規(guī)則腫物，CT值為-74～51 HU，其內(nèi)可見高密度小結(jié)節(jié)影，邊緣不清，PET顯像可見放射性異常濃聚，SUVmax=4.2，病灶大者約3.1 cm×2.7 cm，部分向鄰近右肺中葉延伸，其內(nèi)可見含氣支氣管影。

【病例二】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，20歲，無明顯誘因出現(xiàn)晨起面部浮腫、胸前區(qū)靜脈曲張、平臥憋氣不適2月余，近半月癥狀加重。既往史：既往體健，無其他病史及腫瘤家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查，肺部腫瘤標(biāo)志物：NSE 為 18.06 μg/L（0～15.5 μg/L），組織多肽特異抗原（TPSA）、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 19-9（CA19-9）、細(xì)胞角蛋白19 片段（Cyfra21-1）均正常。堿性磷酸酶（ALP）為 151 U/L（45～125 U/L），肝、腎功能及血、尿常規(guī)大致正常。影像學(xué)檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT平掃示前上縱隔占位性病變，建議行增強(qiáng)掃描。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖2可見，前上縱隔巨大腫物影，密度較均勻，CT值為 42 HU，邊界欠清晰，病灶大小約為 9.3 cm×8.8 cm×12.6 cm，PET顯像可見異常放射性濃聚，SUVmax=5.9，鄰近結(jié)構(gòu)受下壓移位，腫物與鄰近右頭臂靜脈、上腔靜脈及頭臂干分界不清。

【影像學(xué)診斷】

病例一：前縱隔原發(fā)性腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤、畸胎瘤可能性大，不排除胸腺來源腫瘤。

病例二：前上縱隔惡性原發(fā)腫瘤：生殖細(xì)胞來源可能性大，不排除神經(jīng)源性腫瘤。

【病理診斷】

病例一：（右前上縱隔）胸腺腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈侵襲性生長，累及周圍軟組織及肺組織，結(jié)合免疫組化考慮B3型胸腺瘤和（或）胸腺癌交界性病變。免疫組化：TTF-1（-），CK7（-），NapsinA（-），CK5/6（+），P63（+），CK19（+），TDT（-），CD5（上皮-），CD117（上皮+），CD3（淋巴細(xì)胞+），Ki-67（20%～30%+），Vim（-），S-100（-）。

病例二：（前縱隔）生殖細(xì)胞腫瘤，結(jié)合形態(tài)及免疫組化考慮為精原細(xì)胞瘤。免疫組化：CK廣（胞漿點(diǎn)狀+），甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）（-），CD30（-），D2-40（+），Oct-4（+），P40（-），P63（-），CD5（-），CK5/6（-），TTF-1（-），CK8/18（+/-），CgA（-），Syn（-），CD56（弱+），Ki-67（60%+），CD117（+），CD99（+/-），PLAP（+）。

TTF-1：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，CK：角蛋白，TDT：末端脫氧核甘酸轉(zhuǎn)移酶，Vim：波形蛋白，CgA：嗜鉻蛋白，Syn：突觸素，PLAP：胎盤堿性磷酸酶。

【討論辨析】

前縱隔指胸骨后、心包和氣管前的縱隔分區(qū)，包含胸腺、淋巴結(jié)、脂肪和結(jié)締組織等。原發(fā)性前縱隔腫瘤種類繁雜，發(fā)生位置相似，臨床表現(xiàn)均為縱隔內(nèi)組織器官壓迫癥狀，常常難以鑒別。前縱隔常見原發(fā)腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤和甲狀腺腫瘤等。目前臨床診斷主要依靠CT檢查，但前縱隔腫瘤中唯一可以通過CT確診的只有起源于甲狀腺的腫瘤，其他前縱隔腫瘤CT特征有限，確診較困難[1]。PET/CT是結(jié)合PET和CT兩種影像學(xué)技術(shù)的新型設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了PET和CT的同機(jī)圖像融合，既可精確定位，又可為定性診斷前縱隔腫瘤提供有利幫助；可篩查全身各組織器官，有助于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤，對(duì)診斷原發(fā)性前縱隔腫瘤、臨床分期及制定治療方案具有重要作用。

圖1 胸腺瘤患者（女性，54歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：全身MIP圖；B、C、D：全身冠狀位CT圖、PET圖、PET/CT融合圖；E、G、I：前縱隔腫物橫斷位CT圖；F、H、J：前縱隔腫物橫斷位PET/CT融合圖。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.1 18F-FDG PET/CT imaging of thymoma (female,54 years old)

圖2 前縱隔精原細(xì)胞瘤患者（男性，20歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：全身MIP圖；B、C、D：全身冠狀位CT圖、PET圖、PET/CT融合圖；E、G、I：前縱隔腫物橫斷位CT圖；F、H、J：前縱隔腫物橫斷位PET/CT融合圖。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging of anterior mediastinal seminoma (male,20 years old)

胸腺瘤又稱胸腺上皮瘤，是含有不同比例的胸腺上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性腫塊。胸腺瘤多發(fā)生于40歲以上患者，20歲以下患者較少見[2]。良性胸腺瘤密度一般較均勻，而惡性胸腺瘤易壞死囊變，低密度常為多發(fā)，面積較大。鈣化是胸腺瘤一個(gè)較為特異性的征象，多為斑點(diǎn)、裂隙樣或條狀鈣化。惡性胸腺瘤分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌，常見的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)如下：①腫瘤呈分葉狀，邊界不清，可出現(xiàn)囊變壞死；②18F-FDG攝取常不均勻，侵襲性胸腺瘤惡性度低于胸腺癌，其18F-FDG攝取低于胸腺癌；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可表現(xiàn)為縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，18F-FDG攝取增高；④肺轉(zhuǎn)移時(shí)表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形小結(jié)節(jié)，密度較低，結(jié)節(jié)較小時(shí)18F-FDG攝取不增高；⑤胸膜種植時(shí)可見胸膜不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)狀影，18F-FDG攝取增高，多合并血性胸腔積液[3-4]。

生殖腺外生殖細(xì)胞瘤臨床少見，主要發(fā)生于人體靠近中線的部位，縱隔是性腺外最常見的發(fā)病部位，占50%～70%[5]。原發(fā)于縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤主要包括畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、卵黃囊瘤、胚細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤、絨癌等?？v隔精原細(xì)胞瘤占縱隔生殖細(xì)胞瘤的11%，占所有縱隔腫瘤的1%～5%[6]。前縱隔精原細(xì)胞瘤好發(fā)于20～25歲男性[7]。其發(fā)病機(jī)制可能與胚胎發(fā)育過程中性腺組織異位有關(guān)，胚胎發(fā)育過程中，生殖細(xì)胞沿中線下移時(shí)滯留或移位到別處，在致癌因素作用下導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生[8]。生殖腺外的縱隔生殖細(xì)胞瘤一般生長緩慢，病史較長，臨床可能無癥狀，多因腫物增大引起壓迫等癥狀或常規(guī)X線胸片檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，臨床主要癥狀有咳嗽、呼吸不暢、胸悶、胸痛等，有時(shí)伴上腔靜脈壓迫癥狀?？v隔生殖細(xì)胞瘤主要以淋巴途徑轉(zhuǎn)移，也可通過血行轉(zhuǎn)移，骨骼及肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位。血清腫瘤標(biāo)志物如β-HCG、AFP等對(duì)縱隔生殖細(xì)胞瘤有一定的輔助診斷意義，但無特異性。前縱隔精原細(xì)胞瘤18F-FDG PET/CT常表現(xiàn)為前縱隔不規(guī)則腫瘤，沿大血管間隙向四周呈浸潤性生長，易發(fā)生壞死，18F-FDG攝取不均勻性增高，腫瘤可壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征[9]。

病例一為中年女性，主因肩胸部疼痛及干咳就診，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔多發(fā)腫物，呈淺分葉狀，局限于胸腺區(qū)，18F-FDG攝取不均勻增高，余全身未見明確惡性病灶，故診斷為前縱隔原發(fā)腫瘤可能性大。前縱隔原發(fā)腫瘤主要為胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤和甲狀腺腫瘤等。由于胸內(nèi)腫塊與甲狀腺不相連，且密度為軟組織密度，首先排除甲狀腺來源腫瘤。病例一的病灶邊緣模糊不清，為多灶性，且PET顯像中18F-FDG攝取增高，應(yīng)該首先考慮為惡性腫瘤。由于腫塊中發(fā)現(xiàn)脂肪成分，診斷為畸胎瘤可能性大，但是病灶均位于前縱隔胸腺區(qū)，且伴鈣化，胸腺來源腫瘤也應(yīng)考慮。前縱隔腫瘤中惡性淋巴瘤常見，但惡性淋巴瘤常累及主動(dòng)脈弓上層面，多侵犯中后縱隔，多為雙側(cè)性，鈣化少見，且多于治療后出現(xiàn)，而相對(duì)于其他惡性腫瘤，惡性淋巴瘤對(duì)18F-FDG具有較高的親和力。病例一的病灶局限于前縱隔胸腺區(qū)，內(nèi)見鈣化，且18F-FDG攝取程度不高，脾臟及骨髓均未見明顯異常，因此淋巴瘤可能性不大。病例一誤診的主要原因可能是將縱隔內(nèi)正常脂肪組織誤認(rèn)為病變的一部分，導(dǎo)致畸胎瘤的錯(cuò)誤診斷。

病例二為青年男性，因晨起面部浮腫、胸前區(qū)靜脈曲張、平臥憋氣不適就診，臨床癥狀符合上腔靜脈綜合征表現(xiàn)，提示縱隔腫瘤可能。實(shí)驗(yàn)室檢查除NSE略高外，無明顯異常指標(biāo)。PET/CT檢查提示前縱隔巨大不規(guī)則腫物，局限右側(cè)，鄰近血管間隙顯示不清，18F-FDG攝取升高，余未見明確惡性病灶，因此考慮為縱隔原發(fā)惡性腫瘤?；颊邽榍嗄昴行裕吧峡v隔占位并包繞血管，腫物體積較大，密度較均勻，應(yīng)首先想到惡性淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，建議臨床積極行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如β-HCG、AFP等，必要時(shí)活檢。病例二不符合惡性淋巴瘤，因?yàn)?8F-FDG攝取雖升高，但程度并不高，且脾臟、骨髓均未見明顯異常，考慮惡性淋巴瘤的影像證據(jù)仍顯薄弱，故首先考慮生殖細(xì)胞腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物提示NSE略高，因此不能排除神經(jīng)源性腫瘤的可能，增強(qiáng)CT檢查有助于鑒別診斷。由此，病例二的診斷考慮縱隔原發(fā)惡性腫瘤：①生殖細(xì)胞腫瘤可能性大；②不排除神經(jīng)源性腫瘤。

綜上所述，前縱隔腫瘤的臨床癥狀、體征不典型，且CT表現(xiàn)大同小異、無明顯特異性，常規(guī)的影像學(xué)檢查對(duì)診斷幫助不大。PET/CT檢查一次掃描全身顯像，首先可排除其他惡性原發(fā)腫瘤伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，另外對(duì)于前縱隔原發(fā)腫瘤，PET表現(xiàn)具有一定特異性，特別是淋巴瘤代謝程度較高，而良性胸腺瘤代謝較低或無代謝，在一定程度上對(duì)于鑒別診斷有意義。最后，患者年齡、性別、腫瘤標(biāo)志物β-HCG、AFP和增強(qiáng)CT等對(duì)于前縱隔原發(fā)腫瘤的鑒別有一定意義，可作為輔助診斷指標(biāo)。

【專家點(diǎn)評(píng)】

縱隔腫瘤的影像學(xué)診斷首先是根據(jù)其發(fā)生在縱隔的位置（前、中、后縱隔）做出大概的判斷，其中前縱隔腫瘤的發(fā)病率較高，除少數(shù)有特征表現(xiàn)的畸胎瘤，其他原發(fā)腫瘤無特異性，常規(guī)影像學(xué)診斷較困難。而PET/CT全身分子影像很容易發(fā)現(xiàn)其他部位或臟器的其他病變，因此在縱隔疾病的診斷上具有優(yōu)勢，同時(shí)可以通過不同腫瘤攝取程度的不同而對(duì)縱隔腫瘤做出鑒別診斷。本文通過2例前縱隔病例，不僅闡述了其PET/CT表現(xiàn)、診斷思路，而且結(jié)合文獻(xiàn)，詳細(xì)分析了其鑒別診斷依據(jù)。使讀者對(duì)前縱隔腫瘤的臨床、影像及PET/CT表現(xiàn)有了充分的認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)廣大PET/CT醫(yī)生，是一篇很有價(jià)值的文章。

點(diǎn)評(píng)專家于麗娟教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任海南省腫瘤醫(yī)院即海南醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院影像中心及核醫(yī)學(xué)科主任。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)MDT專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)PET分子顯像學(xué)組委員，中國生物物理協(xié)會(huì)輻射與環(huán)境專業(yè)委員會(huì)委員。