陳建普 田月麗 李崇佼 幸奠奎 文兵 何勇

武漢大學(xué)中南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 430071

骨髓纖維化分為原發(fā)性骨髓纖維化和繼發(fā)性骨髓纖維化，其中以繼發(fā)性骨髓纖維化更常見。導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓纖維化的病因多種多樣，血液系統(tǒng)疾病則是其主要病因之一，諸如：白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等[1]。肥大細(xì)胞增生癥雖然是血液系統(tǒng)疾病，并且也可導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓纖維化，但臨床極為罕見，筆者擬通過該病例及相關(guān)文獻學(xué)習(xí)加深對肥大細(xì)胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化的認(rèn)識。

1 患者資料

患者男性，43歲，因“活動后胸悶不適伴頻發(fā)心跳加速、面部潮紅，嚴(yán)重時甚至有瀕死感”一周后入院。血液學(xué)指標(biāo)：紅細(xì)胞為2.66×1012個/L（正常值4.3×1012～5.8×1012個/L），白細(xì)胞為 1.04×109個/L（正常值 3.5×109～9.5×109個/L），血小板為 151×109個/L（正常值 125×109～350×109個/L）。骨髓穿刺結(jié)果提示三系增生，粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞成熟障礙，嗜堿性粒細(xì)胞比例偏高，增生性貧血。心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT血管造影、肺功能、腦電圖、腦脊液、腦部MRI均提示陰性。腰椎MRI檢查（T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及T2加權(quán)像抑脂）提示腰骶椎諸椎體信號彌漫性減低（圖1中A～C）。18F-FDG PET/CT檢查提示全身骨質(zhì)密度彌漫性增高，代謝不高；肝臟、脾臟、腹膜后及腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，代謝不高（圖2）；18F-FDG PET/CT診斷考慮：骨髓纖維化。為進一步明確骨髓纖維化的原因，該患者再次進行了骨髓穿刺檢查，最終確診為肥大細(xì)胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化。隨后患者行抗組胺藥物治療，胸悶、心跳加速、面部潮紅及瀕死感等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作。

圖1 肥大細(xì)胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化患者的腰椎磁共振成像圖 患者男性，43歲。圖中，A：T1加權(quán)成像序列，腰骶椎信號彌漫性減低；B：T2加權(quán)成像序列，腰骶椎信號彌漫性減低；C：T2抑脂序列，腰骶椎信號彌漫性減低。Fig.1 Lumbar spine MR imaging in a patient with myelofibrosis secondary to systemic mastocytosis

圖2 肥大細(xì)胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化患者的18F-FDG PET/CT圖 患者男性，43歲。圖中，A：最大強度投影圖，肝臟、脾臟腫大，全身未見明顯異常高代謝病灶；B、C：全脊柱、骨盆、胸骨骨質(zhì)密度彌漫性增高，代謝不高；D、E：肝臟、脾臟腫大，代謝不高；多發(fā)淋巴結(jié)腫大，代謝不高（箭頭所示）。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術(shù)。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging in a patient with myelofibrosis secondary to systemic mastocytosis

2 討論

骨髓纖維化是指骨髓造血組織被纖維組織所代替，以致影響造血功能所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。按病因可分為原發(fā)性骨髓纖維化和繼發(fā)性骨髓纖維化，其中以繼發(fā)性骨髓纖維化更為常見。原發(fā)性骨髓纖維化是起源于單個多能造血干細(xì)胞的克隆性血液病，骨髓成纖維細(xì)胞的異常增生是對造血細(xì)胞克隆性增生的繼發(fā)性反應(yīng)[1]。而繼發(fā)性骨髓纖維化指由于各種不同病因（血液系統(tǒng)疾病、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、感染、代謝性疾病、免疫性疾病等）引起的骨髓中纖維組織增生[2-5]，是影響造血功能的一種疾病，肥大細(xì)胞增生癥便是繼發(fā)性骨髓纖維化的病因之一。另外，骨髓纖維化常伴有不同程度的髓外造血（也稱髓樣化生），從而表現(xiàn)為不同程度的肝臟、脾臟及多發(fā)淋巴結(jié)腫大[1]。

肥大細(xì)胞增生癥是一種皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、內(nèi)臟及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中以肥大細(xì)胞異常增生為特征的極為罕見的血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)肥大細(xì)胞浸潤部位與程度的不同，肥大細(xì)胞增生癥可分為皮膚肥大細(xì)胞增生癥和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥兩大類。皮膚肥大細(xì)胞增生癥是肥大細(xì)胞增生癥中最常見的類型，好發(fā)于兒童，其特征是肥大細(xì)胞僅累及皮膚，臨床上表現(xiàn)為局部或彌漫的皮膚色素沉著，皮膚活檢時真皮內(nèi)有大量肥大細(xì)胞存在。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥是一種以多組織或器官肥大細(xì)胞異常增生為特征的疾病，好發(fā)于成年人，骨髓、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等組織或器官是其常見受累部位，其中以骨髓浸潤最為常見，幾乎所有系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥患者均會出現(xiàn)肥大細(xì)胞骨髓浸潤，因此骨髓穿刺是確診系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥至關(guān)重要的檢查方法[6]。

系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的臨床癥狀與肥大細(xì)胞分泌的諸多化學(xué)介質(zhì)（如組胺、肝素、前列腺素、蛋白酶、腫瘤壞死因子等）密切相關(guān)，其中以組胺含量最高。因此，系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥患者?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、瘙癢、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、暈厥、低血壓等癥狀[7]。

骨質(zhì)密度改變、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)腫大是系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥最為典型的CT表現(xiàn)。該類患者可出現(xiàn)骨質(zhì)密度減低甚至骨質(zhì)疏松，也可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化。肥大細(xì)胞分泌的肝素、前列腺素可促進骨質(zhì)吸收，蛋白酶具有降解骨基質(zhì)的作用，從而導(dǎo)致骨質(zhì)密度減低甚至骨質(zhì)疏松；而肥大細(xì)胞分泌的組胺則具有促進成纖維細(xì)胞活化的能力，從而促進骨質(zhì)硬化甚至骨髓纖維化的形成。肝臟、脾臟及淋巴結(jié)腫大一方面是因為肥大細(xì)胞的浸潤，另一方面與繼發(fā)性的髓外造血有一定關(guān)系。雖然系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥常表現(xiàn)為多組織器官的肥大細(xì)胞浸潤，但在18F-FDG PET/CT上受累組織器官代謝并不高，具體原因尚不清楚[8-9]。