高珂夢 丁重陽 孫晉 丁其勇 徐緒黨 李洋洋 李天女

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科 210029

原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)病率較低，約占結外淋巴瘤的3.6%，而原發(fā)性肺黏膜相關淋巴組織（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是原發(fā)性肺淋巴瘤中最常見的病理類型，約占其70%～80%[1]。目前，關于原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像學表現(xiàn)的文獻報道少見，筆者回顧性分析9例原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像學表現(xiàn)，旨在進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年11月至2017年4月經(jīng)我院病理科證實的9例原發(fā)性肺MALT淋巴瘤患者，其中女性3例、男性6例，中位年齡59歲（43～78歲）。7例經(jīng)肺穿刺活檢病理證實，2例經(jīng)手術切除后病理證實。

1.2 檢查方法

18F-FDG由美國GE trace型回旋加速器生產(chǎn)，放射性化學純度＞99%。顯像儀器為德國Siemens Biograph 16HR PET/CT掃描儀。注藥前所有患者均禁食6 h以上，空腹血糖≤7.0 mmol/L，以3.70～5.55 MBq/kg 靜脈注射18F-FDG，60 min 后行 PET/CT檢查。CT掃描條件：管電壓120 kV、管電流140 mA、層厚 5 mm、準直 1.5 mm；PET 采集6～7個床位，掃描范圍包括顱頂至雙側(cè)腹股溝，每個床位采集時間2 min。CT數(shù)據(jù)衰減校正后，迭代法重建PET圖像，層厚5 mm，最終獲得橫斷、矢狀、冠狀面CT、PET及 PET/CT融合圖像。PET/CT檢查時囑患者平靜呼吸，隨后行常規(guī)胸部CT屏氣掃描，條件為管電壓120 kV、管電流140 mA、層厚 5 mm、行 2 mm薄層重建。檢查前所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 圖像分析

PET采用固定的閾值及自動勾勒病灶邊界，測得SUVmax，記錄病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)及SUVmax，以及縱隔及肺門淋巴結等情況。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學科副主任醫(yī)師進行PET/CT獨立閱片，意見不一致時，由1名PET/CT主任醫(yī)師結合其意見，綜合分析后得出最終結果。

1.4 隨訪

隨訪時間截至2017年9月30日，隨訪方式采用門診或電話隨訪，獲得患者治療方式、治療情況及總生存期。所有患者均無失訪。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

9例原發(fā)性肺MALT淋巴瘤患者中，5例均有咳嗽、咳痰，包括1例伴胸膜、胸痛及發(fā)熱癥狀，1例活動后氣喘；另4例均無不適癥狀。

2.2 影像學表現(xiàn)

9例原發(fā)性肺MALT淋巴瘤患者均無肺葉傾向性，其18F-FDG PET/CT影像學表現(xiàn)主要有以下3種類型。

2.2.1 實變型

4例18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為實變型，病變大小不等，從6.5 cm×4.5 cm至整個肺葉；除1例為雙肺多發(fā)病變外，余病灶累及右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段。病灶表現(xiàn)為大片實變影、邊界欠清、密度欠均勻，均見支氣管充氣征，部分伴支氣管擴張，可有胸膜增厚黏連。3例病灶向中心聚攏；2例病灶緊貼縱隔生長，呈三角型灌注征；1例伴鈣化，余未見鈣化；均未見縱隔及肺門淋巴結腫大。4例患者的病灶18F-FDG代謝呈輕度不均勻增高，SUVmax分別為3.0、4.2、6.0、6.2。典型病例的PET/CT顯像見圖1。

圖1 左肺上葉原發(fā)性肺 MALT 淋巴瘤（實變型）患者（女性，78 歲）的全身 MIP 和 PET/CT 顯像圖 圖中，A：全身最大密度投影圖，顯示左肺上葉一局灶性18F-FDG代謝增高灶；B：CT軸位圖像，肺窗上顯示左肺上葉舌段見三角形實變影，內(nèi)見支氣管充氣影，約5.8 cm×3.9 cm，邊界模糊，無毛刺、分葉；C～D：PET和PET/CT融合圖像，顯示病灶放射性攝取呈斑片狀增高，SUVmax為6.0。MALT：黏膜相關淋巴組織；FDG：氟脫氧葡萄糖；SUVmax：最大標準化攝取值；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術。Fig.1 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of consolidation shadows) (female,78 years old) in left upper lung

2.2.2 腫塊型

3例患者18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為腫塊型，腫塊大小分別為 4.8 cm×2.9 cm、3.5 cm×2.6 cm、4.0 cm×3.9 cm。邊緣較毛糙、周邊見絮狀影、局部胸膜增厚黏連，均見支氣管充氣征。1例見毛刺、胸腔積液，未見縱隔、肺門淋巴結腫大；1例病灶向中心聚攏，且雙肺內(nèi)另見多個斑片影。18F-FDG代謝呈不均勻增高，SUVmax分別為4.3、2.6、6.8。典型病例的PET/CT顯像見圖2。

2.2.3 彌漫肺炎型

2例患者18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為彌漫肺炎型，其中1例表現(xiàn)為雙肺內(nèi)彌漫多發(fā)斑塊、結節(jié)、團片狀致密影，可見多個點狀鈣化灶，伴支氣管充氣征及三角灌注征；另1例表現(xiàn)為左下肺大片軟組織密度影，左側(cè)胸膜不均勻增厚伴左側(cè)少量胸腔積液，未見支氣管充氣征。病灶18F-FDG代謝均增高，SUVmax分別為8.3、7.8，且縱隔及肺門均見淋巴結腫大、18F-FDG攝取異常增高，SUVmax為13.0、4.7。典型病例的PET/CT顯像見圖3。

圖2 左肺上葉原發(fā)性肺 MALT 淋巴瘤（腫塊型）患者（男性，64 歲）的全身 MIP 和 PET/CT 顯像圖 圖中，A：全身最大密度投影圖，顯示左肺上葉一局灶性18F-FDG代謝增高灶，及左肺門一代謝增高的淋巴結；B：CT軸位圖像，肺窗上顯示左肺上葉見大小約4.0 cm×3.9 cm的欠規(guī)則腫塊樣病灶，邊緣較毛糙，局部支氣管尚通；C～D：PET和PET/CT融合圖像，顯示病灶內(nèi)可見多發(fā)點狀鈣化，放射性攝取增高，SUVmax為6.8。MALT：黏膜相關淋巴組織；FDG：氟脫氧葡萄糖；SUVmax：最大標準化攝取值；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術。Fig.2 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of solitary mass) (male,64 years old) in left upper lung

2.3 治療及隨訪結果

經(jīng)隨訪，5例患者行R+CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）化療6個療程：1例完全緩解；2例部分緩解；1例無進展；1例化療過程中病情進展死亡，治療前肺穿刺活檢為原發(fā)性肺MALT淋巴瘤，治療期間肺穿刺病理證實轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤。2例行單純手術切除，均完全緩解。2例未行任何治療，定期復查，分別隨訪130、16個月，均無進展。經(jīng)過中位隨訪23個月（5～130個月），僅1例因疾病轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤而死亡，余8例患者均無進展。

3 討論

原發(fā)性肺MALT淋巴瘤多發(fā)生于中老年人，年齡在60歲左右，病情進展相對緩慢，臨床無特異性，早期易誤診，部分患者可有咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣急等表現(xiàn)，多為偶然發(fā)現(xiàn)，實驗室檢查可無明顯異常。本研究患者中位年齡59歲，5例患者有癥狀，4例患者無任何不適，與既往文獻報道相符[2]。目前原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的診斷標準[3]為：①組織病理學診斷明確；②肺及支氣管受累，伴有或不伴肺門或縱隔淋巴結侵犯；③無肺及氣管外其他淋巴瘤或淋巴細胞白血病的表現(xiàn)；④確診后3個月內(nèi)無肺及支氣管外部位的淋巴瘤發(fā)生。

圖3 雙肺原發(fā)性肺 MALT 淋巴瘤（彌漫肺炎型）患者（男性，48 歲）的全身 MIP和 PET/CT 顯像圖 圖中，A：全身最大密度投影圖，顯示兩肺彌漫分布18F-FDG代謝增高的病灶及兩肺門多發(fā)代謝增高的腫大淋巴結；B：CT軸位圖像，肺窗上顯示兩肺內(nèi)彌漫多發(fā)斑塊、結節(jié)、團片狀致密影；C～D：PET和PET/CT融合圖像，顯示兩肺彌漫性放射性攝取異常增高灶，SUVmax為8.3，縱隔、兩肺門見多發(fā)腫大淋巴結，放射性攝取異常增高，SUVmax為13.0。MALT：黏膜相關淋巴組織；FDG：氟脫氧葡萄糖；SUVmax：最大標準化攝取值；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術。Fig.3 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of diffuse pneumonia) (male,48 years old) in all lung

原發(fā)性肺MALT淋巴瘤無肺葉傾向性，可單發(fā)或多發(fā)，CT表現(xiàn)為斑片狀致密影，多見實變影，少見毛刺征、分葉征、胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結腫大。由于其沿支氣管、肺泡、肺間質(zhì)蔓延走形，侵犯支氣管黏膜上皮，但不破壞或阻塞支氣管及血管[1,4]，因此，CT表現(xiàn)?？梢娭夤艹錃庹骱驮鰪姾蟮难茉煊罢鳎苏飨缶哂幸欢ǖ脑\斷價值。本研究有3例三角型灌注征[3]和4例中心聚攏征[5]，其原因與淋巴瘤破壞及填充肺泡的生長方式、腫瘤細胞的浸潤及周圍纖維組織增生牽拉有關。極少數(shù)原發(fā)性肺MALT淋巴瘤還可表現(xiàn)為多發(fā)囊性病變，以及結節(jié)性肺淀粉樣變，以伴Sj?gren綜合征者為主[6-7]。

原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的PET/CT表現(xiàn)多為病灶18F-FDG攝取不同程度增高，偶見肺門及縱隔淋巴結腫大、代謝增高。Zhang等[8]和陳淮等[3]的研究報道發(fā)現(xiàn)，PET均顯示肺部陽性病灶，且部分伴肺門及縱隔淋巴結18F-FDG攝取增高。PET/CT可結合全身情況排除繼發(fā)性肺淋巴瘤，并進行分期以及療效評估，如劉海平等[9]研究中通過PET/CT檢查將3例患者分期上調(diào)，對治療起到了指導作用。本研究中，9例患者的PET/CT表現(xiàn)均為18F-FDG攝取增高，SUVmax為 2.6～8.3， 2例淋巴結腫大且18F-FDG攝取異常增高，與上述文獻表現(xiàn)相似。本研究死亡病例為彌漫肺炎型，原發(fā)病灶SUVmax為8.3，縱隔及肺門淋巴結腫大，SUVmax為13.0，且治療前病灶中出現(xiàn)多個點狀鈣化灶，提示當病變范圍廣泛、為大腫塊、SUV攝取高、治療前出現(xiàn)鈣化時病變具有較強侵襲性的特性[9-10]，預后較差。此外，SUVmax較高時還需警惕其轉(zhuǎn)化為DLBCL的可能性[11]。

不同表現(xiàn)類型的原發(fā)性肺MALT淋巴瘤需與不同疾病相鑒別。腫塊型：①肺癌。病灶常為結節(jié)、腫塊，邊緣多有毛刺、分葉，18F-FDG高度攝取，常侵犯支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張，縱隔及肺門淋巴結腫大且代謝攝取增高，少有支氣管充氣征。②結核性肉芽腫。其常伴干酪性壞死、鈣化，而支氣管充氣征少見，周圍伴衛(wèi)星灶，增強后可呈環(huán)形強化或不強化，18F-FDG 代謝可呈環(huán)形攝取增高；此外鄰近支氣管內(nèi)膜可呈不規(guī)則增厚。③淋巴瘤樣肉芽腫病。實變少見，多以結節(jié)或腫塊為主，病變常累及肺基底部，無支氣管充氣征，常迅速進展、形成空洞。實變型和彌漫肺炎型：①肺泡細胞癌及肺炎型肺癌。其雖有支氣管充氣征，但支氣管多呈扭曲、狹窄狀，且腫塊實質(zhì)部分強化不明顯；而肺MALT淋巴瘤支氣管多走形自然，能走形至肺野邊緣，實質(zhì)強化明顯。②肺炎。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果對肺炎很有幫助，多有發(fā)熱、咯鐵銹色痰等特征性表現(xiàn)，抗炎治療后病變可在短期內(nèi)吸收，效果明顯，而原發(fā)性肺MALT淋巴瘤臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不一致，影像學病灶范圍較大，而臨床癥狀比較輕或無，且抗炎治療后無吸收。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的確診需病理學檢查。

目前對于原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的治療方案，單發(fā)腫塊型以手術治療為主，雙肺多發(fā)或彌漫分布型以CHOP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）加或不加利妥昔單抗的化療方案為主，預后均較好。本研究病例中除1例病變進展死亡外，手術治療與化療這兩種方案治療預后均可。國內(nèi)外均有文獻報道該淋巴瘤與自身免疫力強弱有關，可維持不變或部分出現(xiàn)自發(fā)性消退的現(xiàn)象[12-13]，本研究中的2例患者未經(jīng)治療但病情穩(wěn)定，提示在該種情況下可選擇隨訪觀察。

原發(fā)性肺MALT淋巴瘤在18F-FDG PET/CT上若出現(xiàn)斑片狀致密影或?qū)嵶冇?，伴有支氣管充氣征等特征性表現(xiàn)，18F-FDG攝取增高，結合相對緩慢的病程，需考慮為原發(fā)性肺MALT淋巴瘤，確診仍需病理學檢查。