蔡麗飛 岳計(jì)輝 王宏 候雪嬌 曾炎志 溫盛霖○☆

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、治愈率低[1]。研究表明約70%的重性抑郁障礙患者有失眠癥狀[2]。失眠癥狀不僅是重性抑郁障礙起病及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也是其治療后常見的殘留癥狀[3-4]。STAR*D研究對943例抑郁癥狀改善的重性抑郁障礙患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，71%患者治療后殘留有失眠癥狀[5]。而最新的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）和 《睡眠障礙國際分類第3版》（International Classification of Sleep Disorders,ICSD-3）則將失眠障礙作為精神障礙共患病。目前，失眠嚴(yán)重程度對重性抑郁障礙療效影響少有研究報(bào)道。了解重性抑郁障礙患者失眠癥狀嚴(yán)重程度及其與抗抑郁療效的關(guān)系具有重要臨床意義。因此，本文就此展開研究，以求為重性抑郁障礙防治提供新的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2014年9月至2015年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門診及住院的重性抑郁障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，由1名精神科主治或以上醫(yī)師使用簡明國際神經(jīng)精神訪談問卷（Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI）診斷；②年齡18～65歲；③24項(xiàng)漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD24）評分≥21 分；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）≥8分；⑤能配合檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并軀體疾病；②共病其他精神障礙；③近3個月內(nèi)接受抗抑郁藥物或電休克治療。本研究經(jīng)過中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 資料收集 由1名研究者對所有患者進(jìn)行資料收集及量表評定。

1.2.1 一般資料 采用自制調(diào)查表收集一般資料，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、病程和發(fā)病次數(shù)等。

1.2.2 睡眠質(zhì)量評估 用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）及 PSQI評估所有患者失眠癥狀。ISI用于評估患者失眠嚴(yán)重程度和白天功能的狀況，總共包括7項(xiàng)條目，得分越高，表示失眠程度越嚴(yán)重。本研究根據(jù)ISI得分將患者分為輕度失眠（8～14 分）、中度失眠（15～21 分）、重度失眠（22～28 分）3 組[6]。PSQI評估被試近 1 個月主觀睡眠質(zhì)量，其使用方便，可靠性高，信效度好[7]，是臨床上使用最廣泛的睡眠健康評估工具[8]。PSQI含有19個自評和5個他評條目，組成7個因子，即主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、所用睡眠藥物和日間功能，每個因子按0～3分評分，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)愈高表示主觀睡眠質(zhì)量愈差。

1.2.3 療效評估 采用HAMD24[9]評估患者治療前及治療4～6周后抑郁癥狀，并用其減分率反映療效。該量表分為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感等7個因子，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。減分率=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)：HAMD24減分率≥75%為治愈，75%＞減分率≥50%為顯效，50%＞減分率≥25%為有效，減分率＜25%為無效。

1.3 藥物治療 所有患者入組后服用5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）或5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors,SNRIs）類抗抑郁藥進(jìn)行4～6周急性期治療。治療開始后的前2周可合并苯二氮艸卓類藥物改善焦慮或失眠。本研究中用SSRIs類抗抑郁藥治療者38例（63.8%），包括鹽酸舍曲林14例，鹽酸帕羅西汀11例，鹽酸氟西汀13例；用SNRIs類抗抑郁藥治療者19例（36.2%），包括鹽酸文拉法辛11例，鹽酸度洛西汀8例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者病程、發(fā)作次數(shù)、ISI和PSQI量表評分、治療后HAMD評分為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述。根據(jù) ISI評分將患者分為輕度、中度和重度失眠的3組，急性期療效組間比較采用χ2檢驗(yàn)。3組患者治療前PSQI評分及治療后HAMD評分比較用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，Steel-Dwass檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較。使用Spearman秩相關(guān)分析患者治療前PSQI總分與急性期療效的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料與臨床特征 入組患者共57例，其中男 20例，女 37例，年齡 18～65歲，平均（42.25±12.97）歲。 病程 1～180 個月，中位數(shù)（上下四分位數(shù)）為 23（5，72）個月。 發(fā)作次數(shù) 1～6 次，中位數(shù) 2（1，3）次。

2.2 失眠嚴(yán)重程度評定

2.2.1 ISI量表評分 所有患者ISI總分 8～26分，中位數(shù)17（12，22）分。根據(jù)得分將患者分為輕中重度3組：輕度失眠21例（36.8%），ISI總分中位數(shù) 11（10，13）分；中度失眠 21 例（36.8%），ISI總分中位數(shù) 17（16，19）分；重度失眠 15 例（26.4%），ISI總分中位數(shù) 22（22，23）分。3 組患者在性別、年齡、病程、發(fā)作次數(shù)及用藥類型上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 PSQI量表評分 所有患者PSQI總分7～19分，中位數(shù)15（12，17）分。其中輕度失眠組PSQI總分 7～14 分，中位數(shù) 11（9，12）分；中度失眠組PSQI總分 12～19 分，中位數(shù) 16（14，17）分；重度失眠組 PSQI總分 15～19 分，中位數(shù) 17（16，18）分。 3組患者PSQI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.44，P＜0.01）。

2.3 失眠嚴(yán)重程度與急性期療效的關(guān)系 57例患者經(jīng)4～6周治療后，根據(jù)HAMD減分率，痊愈49例（86.0%），顯效8例（14.0%）。其中輕度失眠組21例全部痊愈；中度失眠組19例痊愈，2例顯效；重度失眠組9例痊愈，6例顯效。3組患者的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.34，P＜0.01）。 所有患者治療前PSQI總分與急性期療效呈負(fù)相關(guān)（r=-0.44，P＜0.01）。

2.4 治療后HAMD評分 治療后3組患者HAMD總分（χ2=72.85，P＜0.01）和焦慮/軀體化（χ2=37.06，P＜0.01）、阻 滯 （χ2=57.18，P＜0.01）、絕 望 感 （χ2=43.94，P＜0.01）因子分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，重度失眠組總分和各因子分均高于輕度和中度失眠組（P＜0.01），中度失眠組高于輕度失眠組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同失眠嚴(yán)重程度重性抑郁發(fā)作患者急性期治療后HAMD24評定結(jié)果

3 討論

本研究59例重性抑郁障礙患者中，輕度失眠21例（36.8%），中度失眠 21例（36.8%），重度失眠15例（26.4%），提示重性抑郁障礙患者伴發(fā)中度以上失眠癥狀較多。

目前研究較一致結(jié)論表明，在重性抑郁障礙患者中，抑郁程度越嚴(yán)重，失眠等生物學(xué)癥狀越明顯，療效就越差[10-11]。本研究顯示重性抑郁障礙患者失眠程度越嚴(yán)重，急性期療效越差，伴有重度失眠癥狀的重性抑郁障礙患者急性期痊愈率較低，提示失眠程度可能預(yù)測抑郁的急性期療效，與既往研究結(jié)果一致：國內(nèi)研究顯示，睡眠障礙是抑郁癥預(yù)后的重要預(yù)測因子，睡眠障礙越嚴(yán)重，抑郁癥狀緩解越不理想，且消極意念越嚴(yán)重[12]；VALLEJO等[11]研究顯示，重性抑郁障礙患者基線時(shí)抑郁（包括失眠）程度越重，取得臨床痊愈的可能性越低。因此，應(yīng)加強(qiáng)對重性抑郁障礙患者失眠的干預(yù)治療，以提高患者急性期痊愈率。

目前許多研究顯示重性抑郁障礙患者經(jīng)規(guī)范化藥物治療后仍有部分殘留癥狀，且這些殘留癥狀提示復(fù)燃或復(fù)發(fā)率較高。如肖樂等[13]發(fā)現(xiàn)，在精神科門診接受急性期治療且自我評價(jià)為“有效”的患者中，有高達(dá)48.8%的患者仍存在注意力/決策能力下降、精力不足、興趣減退、沮喪和失眠；NIERENBERG等[14]研究顯示，接近20%的重性抑郁障礙患者經(jīng)治療后仍有抑郁癥狀，其中最明顯的為睡眠紊亂；KENNEDY等[15]研究顯示，有殘留癥狀的重性抑郁障礙患者1年復(fù)燃率高達(dá)76%，且殘留癥狀加重患者工作能力損害和家庭人際關(guān)系困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能。但這些殘留癥狀與基線失眠的相關(guān)性目前鮮有研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)治療前重度失眠的患者經(jīng)過急性期（4～6周）治療后仍殘留有明顯的焦慮/軀體化、阻滯、睡眠紊亂以及絕望感等癥狀。提示失眠嚴(yán)重程度可能影響抑郁患者上述癥狀的緩解。因此，臨床上應(yīng)該密切監(jiān)測抑郁患者的睡眠情況并及早干預(yù)，這對重性抑郁障礙的臨床緩解及減少復(fù)燃或復(fù)發(fā)有著重大意義。

本研究的不足主要在于臨床觀察時(shí)間較短，僅研究4～6周的療效；未利用多導(dǎo)睡眠腦電圖等客觀評估患者睡眠情況。這有待于今后的工作中繼續(xù)追蹤隨訪和改進(jìn)。總而言之，本研究結(jié)果顯示重性抑郁障礙患者失眠程度越重，急性期治療痊愈率越低，治療后焦慮/軀體化、阻滯、絕望感等癥狀改善較差。