馬心鋒 王共強○☆ 張亮亮 余靜劉力生 趙靜

睡眠相關(guān)過度運動性癲癇（sleep-related hypermotor epilepsy,SHE），既往稱夜發(fā)性額葉癲癇 (nocturnal frontal lobe epilepsy,NFLE),主要表現(xiàn)為在睡眠期間發(fā)生的以痙攣樣動作為主的多種不自主運動癥狀，同一晚間可以發(fā)生多次[1]。自1981年首次報道以來[2]，國內(nèi)外陸續(xù)有少數(shù)相關(guān)報道。現(xiàn)報告我院1例病例。

1 資料

患者，男，39歲，工人，合肥人。因“反復(fù)睡眠后發(fā)聲、扭頭伴雙上肢強直15年，加重1周入院”?；颊呒s15年前出現(xiàn)入睡后約1 h突然坐起，偶伴有口中發(fā)聲、頭不自主扭向一側(cè)、雙上肢強直，不伴有雙目上翻、口吐白沫、口唇青紫，呼之能應(yīng)，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解。約10 min后，可繼續(xù)入睡，次日晨起無不適。后患者每晚均發(fā)作約數(shù)次不等，就診于安徽某三甲醫(yī)院，檢查“普通視頻腦電圖正?！?，診斷“癲癇”，給予“抗癲癇”治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，后自行停藥。10年前，發(fā)作次數(shù)較前明顯增多，就診某醫(yī)院，檢查“普通視頻腦電圖正常，顱腦磁共振平掃正?！保\斷“睡眠障礙”，先后給予“氯硝西泮，氟哌啶醇”等治療（具體用量不詳），上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍間斷出現(xiàn)上述發(fā)作，未再就診。1周前，上述發(fā)作、程度和頻率均加重，夜間睡眠變差，睡眠時間縮短至4 h左右，情緒變差，暴躁易怒，影響日常工作。隨后就診我院。家族史無異常。

檢查：體溫 36.9℃，心率 80次/分，呼吸 19次/分，血壓137 mmHg/90 mmHg。神志清楚，言語清晰，對答切題，行走步態(tài)正常，查體合作。雙眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼震陰性。四肢肌力五級，肌張力正常，腱反射正常，輕癱試驗陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。頸軟，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。Romberg征睜眼閉眼尚穩(wěn)，雙上肢未見姿位性震顫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟聽診未見異常。腹部膨軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、肝炎十項、免疫組化、甲狀腺激素及相關(guān)抗體檢查結(jié)果均陰性。頭顱MR平掃未見異常。24 h動態(tài)腦電圖監(jiān)測提示：發(fā)作期廣泛性低波幅10～25 Hz棘波，睡眠中監(jiān)測到數(shù)次上述發(fā)作。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測，發(fā)作時腦電波記錄見圖1，發(fā)作時多導(dǎo)睡眠監(jiān)測視頻見圖2。24 h動態(tài)腦電圖見圖3。

圖1 患者發(fā)作時多導(dǎo)睡眠監(jiān)測記錄腦電波

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和24 h動態(tài)腦電監(jiān)測，診斷睡眠相關(guān)過度運動性癲癇。根據(jù)2017 ILAE新框架，患者分類復(fù)雜部分性發(fā)作。治療上給予奧卡西平治療，癲癇完全控制出院，未見藥物不良反應(yīng)。3個月后隨訪，患者未再出現(xiàn)上述發(fā)作。

圖2 患者發(fā)作時多導(dǎo)睡眠監(jiān)測記錄

圖3 患者發(fā)作時腦電圖

2 討論

SHE于1981年由意大利博洛尼亞首先報道[2]，稱作睡眠源性陣發(fā)性肌張力障礙 （hypnogenic paroxysmal dystonia,HPD），既往曾經(jīng)被稱作夜發(fā)性陣發(fā)性肌張力障礙（nocturnal paroxysmal dystonia,NPD），夜發(fā)性額葉癲癇（nocturnal frontal lobeepilepsy,NFLE）等[3]。將 SHE作為疾病命名，開始于2014年[4]。SHE的國外患病率1.8～1.9/10萬，國內(nèi)未見完整的統(tǒng)計。國內(nèi)僅見數(shù)篇關(guān)于睡眠相關(guān)性癲癇的病例報道[4-7]。本病多于兒童期起病，平均起病年齡9歲，但6～60歲均可發(fā)作?；颊呱L發(fā)育基本正常。SHE的病因目前尚不清楚。國外研究認(rèn)為[8]，其病因可能和遺傳有關(guān)，約15%患者為常染色體顯性煙堿型乙酰膽堿受體亞體基因突變。此類又稱為常染色顯性遺傳睡眠相關(guān)運動過多性癲癇。也有散發(fā)型報道，其臨床表現(xiàn)與家族型無明顯差異。SHE臨床癥狀表現(xiàn)多樣，有著夜發(fā)性、叢集性、短暫性的運動性發(fā)作為主的特點。我們報道該例患者，無家族史，考慮散發(fā)性SHE。其發(fā)作形式類似“叢集性”發(fā)作，與前人報道該病臨床表現(xiàn)相似。

由于SHE多在睡眠中發(fā)作，給該病的診斷帶來了困難。TINUPER等[1]2016年提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有幾個注意點：①短暫的，突發(fā)突止的帶有刻板運動類型的發(fā)作；叢集性發(fā)作只是其一個特點，并非必須；②發(fā)作類型以過度運動為主，過度運動可以包括不對稱強直和/或張力障礙姿勢，也可以為強有力的過度運動動作；③本病的發(fā)作主要出現(xiàn)在睡眠中，但清醒期發(fā)作不能排除診斷；④整夜睡眠記錄監(jiān)測到至少1個，最好是2個的刻板事件；⑤精神障礙、智力障礙不能排除診斷，缺少發(fā)作期或清醒期腦電圖記錄不能排除診斷。結(jié)合我們報道的此例患者就診經(jīng)歷可以看出，患者誤診的幾個因素，均符合TINUPER[1]等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的注意點。該患者因睡眠障礙就診我院，在詢問病史中，我們發(fā)現(xiàn)患者有可疑癲癇發(fā)作病史，進而行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者在睡眠中出現(xiàn)過度運動發(fā)作，同時腦電圖提示有癲癇波，因此診斷明確。

關(guān)于SHE的治療，從最初的NPD，NFLE到SHE均推薦將卡馬西平作為一線藥物治療[9-11]?？赡芘c認(rèn)為本病是額葉起源的癥狀性癲癇有關(guān)。推薦治療劑量是0.2～1.0 g睡前服用，約70%以上的患者有效，一半的病人明顯緩解，約20%的病人發(fā)作完全控制。由于卡馬西平有著嚴(yán)重的不良反應(yīng)，我們嘗試給予奧卡西平治療，取得了滿意的效果?；颊邐W卡西平使用量0.9 g/d，分二次服用，監(jiān)測藥物濃度正常范圍，未見藥物不良反應(yīng)。隨診未見癲癇發(fā)作。

綜上所述，SHE多夜間發(fā)作，不易被診斷，在臨床中，以反復(fù)夜間睡眠障礙，不自主動作為主訴就診的患者，應(yīng)懷疑本病可能。盡早行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，有助于診斷。在鑒別診斷中，對于首次發(fā)作的成人患者，注意如高血壓，糖尿病等其他可能對癲癇發(fā)作有影響的因素進行鑒別[12]。一旦確診，給予奧卡西平治療，效果理想。對于該病的治療，缺少其他藥物相關(guān)文獻研究，關(guān)于奧卡西平治療效果，仍需要更多的病例去驗證。