謝朝云 熊蕓 覃家露 李忠華 陳應(yīng)強(qiáng)

多重耐藥菌（multi drug resistent organisms，MDROs）指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的病原菌。神經(jīng)外科收治的患者大多處于昏迷狀態(tài)，身體狀態(tài)不佳，抵抗力極差，并且需要頻繁接受有創(chuàng)性診療操作，是感染高危人群，特別是近年隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，MDROs感染呈明顯增加趨勢(shì)，形勢(shì)極為嚴(yán)峻，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。因此，了解MDROs感染的危險(xiǎn)因素及臨床特征，對(duì)于預(yù)防和控制神經(jīng)外科MDROs感染具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2012年1月至2016年12月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院發(fā)生感染的患者276例為研究對(duì)象。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2001年國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。MDROs感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）》診斷[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生感染，但未送微生物培養(yǎng)患者。276例患者中男187例（占 67.75%），女 89例（占 32.25%），年齡 18～83歲，平均（54±14）歲。

1.2 資料收集 收集每位患者的性別、年齡、吸煙史等臨床資料。臨床標(biāo)本中分離出MDRO菌株，且3次病原學(xué)培養(yǎng)檢出同一MDRO菌株患者列為MDRO感染病例，臨床標(biāo)本中未檢出MDRO菌株的醫(yī)院感染患者列入非MDRO感染病例，MDRO與非MDRO混合感染者計(jì)入MDRO感染病例。納入監(jiān)測(cè)的MDROs有耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）等。以上研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并經(jīng)患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、藥敏試驗(yàn) 采集患者臨床標(biāo)本（如血、尿、痰、骨髓、分泌物等），按《全國(guó)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （第3版）》進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用VITEK-32型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套試劑鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙擴(kuò)散法，抗菌紙片按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）建議選擇，由賽默飛世爾生物化學(xué)制品 （北京）公司提供，M-H瓊脂產(chǎn)自英國(guó)Oxoid公司，結(jié)果判定以2015年更新內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)判斷。根據(jù)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853,均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。MDRO感染的可能危險(xiǎn)因素采用單因素和多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 非MDROs組178例，男118例，女60 例，年齡 21～80 歲，平均（56±13）歲；MDROs組98 例，男 69 例，女 29 例，年齡 18～83 歲，平均（53±14）歲，共分離出病原菌 328株，其中MDROs109株，MDROs占33.23%。MDROs感染率 35.51%。兩組年齡和性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 MDROs感染菌種分布 在98例MDROs感染患者中共分離出MDROs109株，其中ESBLs 57株、CR-AB 37株、MRSA 9株、MDR/PDR-PA 5株、VRE 1株，分別占 52.29%、33.94%、8.26%、4.59%、0.92%，檢出較多的前三位MDROs是ESBLs、CRAB和MRSA；在98例MDROs感染患者中9例為兩種MDROs感染，1例為3種MDROs感染。

2.3 神經(jīng)外科MDROs感染部位分布 98例MDROs感染患者中以下呼吸道、泌尿道和切口感染為主，有9例為兩個(gè)部位MDROs感染，見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科MDROs感染部位類型分布

2.4 單因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示糖尿病、住院時(shí)間（＞20 d）、意識(shí)水平（昏迷）、使用糖皮質(zhì)激素、入住 ICU（≥7 d）、血糖（≥11.1 mmol/L）、通氣方式（有創(chuàng)）、保留導(dǎo)尿時(shí)間（≥7 d）、深靜脈置管時(shí)間≥7 d、治療方式（開(kāi)顱）、抗菌藥物使用時(shí)間（＞14 d）、先后更換抗菌藥物種數(shù)（≥3 種）、聯(lián)合使用抗菌藥物（≥3種）、血清白蛋白濃度（＜30 g/L）、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d是MDROs感染的可能危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.5 多因素logistic回歸分析結(jié)果 結(jié)果表明住院時(shí)間（＞20 d）、意識(shí)水平（昏迷）、入住 ICU（≥7 d）、通氣方式（有創(chuàng)）、先后更換抗菌藥物種數(shù)（≥3種）、聯(lián)合使用抗菌藥物（≥3種）、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d等是神經(jīng)外科患者M(jìn)DROs感染的可能危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

神經(jīng)外科MDROs感染率較高，胡美春等調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科MDROs感染率僅次于重癥監(jiān)護(hù)室[3]，本研究顯示，2012年1月至2016年12月神經(jīng)外科病房276例感染患者中分離出MDROs患者98例，MDROs感染率35.51%。共分離出病原菌328株，其中MDROs 109株，MDROs占33.23%，與王芬等研究結(jié)果相似[4]，提示神經(jīng)外科是MDROs感染高發(fā)病區(qū)之一，也影響神經(jīng)外科疾病治療效果及其預(yù)后的重要因素。本研究對(duì)某醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，旨在探討神經(jīng)外科MDROs感染相關(guān)因素。不同科室感染MDROs分布具有不同的分布特點(diǎn)，本研究顯示，神經(jīng)外科感染MDROs109株MDROs中革蘭陰性菌MDROs占主導(dǎo)，占 90.83%，以 ESBLs、CR-AB 、MDR/PDR-PA多見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性MDROs以MRSA為主，重復(fù)感染以CR-AB+ESBLs多見(jiàn),與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[5]。感染部位以下呼吸道為主,其次為泌尿道和切口感染，與趙紅霞等[6]研究基本一致，臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)其感染MDROs分布特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

表2 神經(jīng)外科患者M(jìn)DROs感染單因素分析

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的糖尿病、住院時(shí)間、意識(shí)水平、使用糖皮質(zhì)激素、入住ICU時(shí)間、血糖、通氣方式、保留導(dǎo)尿時(shí)間、深靜脈置管時(shí)間、治療方式、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用種類、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)、血清白蛋白濃度、機(jī)械通氣時(shí)間等15個(gè)變量帶入logistic模型進(jìn)行回歸因素分析顯示，住院時(shí)間＞20 d、意識(shí)水平（昏迷）、入住ICU≥7 d、通氣方式（有創(chuàng)）、先后更換抗菌藥物種數(shù)≥3種、聯(lián)合使用抗菌藥物≥3種、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d是神經(jīng)外科患者M(jìn)DROs感染危險(xiǎn)因素。醫(yī)院內(nèi)感染MDROs的患者較多，MDROs可在醫(yī)院內(nèi)交叉感染，住院時(shí)間長(zhǎng)可增加MDROs醫(yī)院內(nèi)交叉感染機(jī)會(huì)[7]，特別是機(jī)體器官免疫降低時(shí)，患者抵抗病原菌入侵能力下降，更有利于MDROs入侵[8]。ICU是封閉式隔離病房，急危重癥患者多，病情重變化快，診治護(hù)理操作多，其環(huán)境中多重耐藥菌定植較多，入住ICU易于交叉感染多重耐藥菌。研究表明[9]，ICU感染的患者M(jìn)DROs檢出率明顯高于非ICU，是醫(yī)院多重耐藥菌感染的高危區(qū)域之一[10]。神經(jīng)外科患者病情常較嚴(yán)重，伴有呼吸困難者需要給予輔助呼吸，機(jī)械通氣是神經(jīng)外科常用的治療手段，但機(jī)械通氣是一種創(chuàng)傷性治療，有創(chuàng)機(jī)械通氣可損傷患者的自然防御屏障，為多藥耐藥菌感染提供侵入人體創(chuàng)造條件[11]，增加MDROs感染率。臨床應(yīng)用機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估，盡早撥管停止輔助呼吸，存在困難時(shí)也可改為無(wú)創(chuàng)通氣治療。意識(shí)下降特別是昏迷患者，易引起誤吸，墜積性肺炎，增加多重耐藥菌感染機(jī)會(huì)。關(guān)于抗菌藥物使用與MDROs感染的關(guān)系，目前公認(rèn)抗菌藥物的不合理使用與MDROs感染密切相關(guān)，是MDROs感染的主要危險(xiǎn)因素[12]。抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間使用、種類多，更換頻繁，不合理聯(lián)合使用抗菌藥物等不合理使用抗菌藥物與MDROs感染有明顯相關(guān)性，后者對(duì)菌株產(chǎn)生篩選作用，誘導(dǎo)耐藥基因突變、改變膜通透性、激活外排泵系統(tǒng)、靶位改變、誘導(dǎo)生物膜形成等，造成多重耐藥性的產(chǎn)生[13]，高水平耐藥株的出現(xiàn)和流行，是神經(jīng)外科MDROs感染的重要機(jī)制。

總之，目前神經(jīng)外科MDROs感染形勢(shì)嚴(yán)峻，臨床應(yīng)引起高度重視。縮短不必要的住院時(shí)間，及時(shí)評(píng)估只要病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)出ICU，提高微生物送檢，個(gè)體化合理使用抗生素，避免反復(fù)更換或大包圍用藥，減少不必要機(jī)械通氣時(shí)間，病情允許時(shí)盡可能使用無(wú)創(chuàng)通氣，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)水平差的患者，防止誤吸等是減少M(fèi)DROs感染的重要措施。