李富波，龔格格，任長和，歐冊華

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，四川瀘州 646000)

隨著腫瘤發(fā)病率增高，癌痛患者的數(shù)量逐年增加，尤其是中晚期癌性疼痛。癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長期規(guī)范治療但疼痛仍沒有得到理想的控制，最終發(fā)展成為難治性或頑固性癌痛[1]。頑固性癌痛對患者生理、心理情感、認知和社會成分都是一種痛苦的體驗。持續(xù)、有效的消除疼痛，可明顯提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間[1]。對于鞘內(nèi)輸注藥物控制癌痛的文獻不多，現(xiàn)將本科收治的病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年9月就診于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的晚期惡性腫瘤8例。其中男性3例，女性5例，年齡35～59歲，平均年齡（49.62±3.04）歲，病程（6.1±3.5）月，隨訪時間（5.5±1.2）月。1例直腸癌，2例宮頸癌，1例肺癌，1例脂肪肉瘤，1例胰腺癌,1例肝癌，1例膀胱癌。排除禁忌癥，經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者。本臨床研究得到醫(yī)院藥事委員會、醫(yī)務部、倫理委員會批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護，建立靜脈通路。左側(cè)臥位，標記穿刺位置為L3-4間隙，標記囊袋放置位置為右下腹部及導管到達位置T10椎體。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，用1%利多卡因局麻腰穿點、囊袋放置位置及導管位置。用17 G穿刺針做后正中線旁1 cm穿刺，有黃韌帶突破感后繼續(xù)穿刺，拔除針心；見透明腦脊液流出。放置鞘內(nèi)導管，C臂投影顯示到達T10（根據(jù)疼痛節(jié)段定位）后（如圖1～2），拔除導管鋼芯，接注射器回抽見腦脊液流出通暢。于右下腹部做豎形切口約4 cm，鈍性分離至淺肌膜層，制作約4×5 cm囊袋。建立皮下隧道，連接導管與輸注港，置入制作囊袋。消毒皮膚，逐層縫合皮膚。蝶形針（德國貝朗）穿刺皮膚輸液港，連接通暢。

圖1 C臂透視下穿刺部位導絲、到達目標位

圖2 鞘內(nèi)植入輸注系統(tǒng)(德國貝朗)

1.3 觀察指標

通過調(diào)閱電子病歷系統(tǒng)、電話微信隨訪，記錄術(shù)前VAS評分、術(shù)前阿片藥物的劑量、術(shù)后（1 d、1周、1月、2月、3月）VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥、鞘內(nèi)嗎啡日用量。采用VAS加權(quán)計算方法評價疼痛緩解情況，優(yōu)效為疼痛基本消失，VAS評分降低幅度＞75%，良效為VAS評分降低幅度在51%～75%，有效為疼痛VAS評分降低幅度在26%～50%，差效為VAS評分降低幅度≤25%。有效率=（優(yōu)效+良效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0進行對比分析；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效

所有患者在鞘內(nèi)給藥后疼痛開始明顯減輕，術(shù)后1 d有7例優(yōu)效、1例良效，術(shù)后1周8例均優(yōu)效，有效率100%。

2.2VAS評分及并發(fā)癥

鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)能將頑固性癌痛控制于輕度疼痛，術(shù)前VAS評分9.38 ± 0.51（n=8）；術(shù)后1 d 2.71± 0.75（n=8）；術(shù)后1周1.86 ± 0.9（n=8）；術(shù)后1月1.71 ± 0.75（n=7）；術(shù)后2月1.92 ± 0.51（n=7）；術(shù)后3月1.65 ± 0.72（n=7），如圖3。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為蝶形針脫落1例、輸液港周圍積液1例、惡心嘔吐1例、蝶形針周圍形成竇道1例，未出現(xiàn)導管阻塞、導管尖端肉芽腫、迂曲、椎管內(nèi)出血、感染及尿儲留等。

圖3VAS評分-時間（月）

2.3 鞘內(nèi)嗎啡用藥量

1例患者于術(shù)后半個月死亡；2例患者于術(shù)后3個月死亡。隨著疾病進展，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸增大，術(shù)后嗎啡日用量1.11 ± 1.12 mg（n=8），術(shù)后1月1.72± 0.75 mg（n=7），術(shù)后2月2.27± 1.53 mg（n=7），術(shù)后3月3.35 ± 2.64 mg（n=7），術(shù)后4月3.31 ±2.61 mg（n=5），術(shù)后5月3.13 ± 1.16 mg（n=5），術(shù)后6月3.34±1.53 mg（n=5）。其中1例脂肪肉瘤鞘內(nèi)嗎啡泵術(shù)后未進行抗癌治療，1例宮頸癌術(shù)后4月重新開始抗癌治療，嗎啡日用量明顯增加；其余4例仍同時進行抗癌綜合治療，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸緩慢增大，如圖4。

圖4 鞘內(nèi)嗎啡日用量（mg）-時間（月）

3 討論

癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀之一，晚期癌癥患者中有70%～90%會經(jīng)歷疼痛，其中30%～45%為嚴重疼痛，而有25%的患者帶著劇烈疼痛的折磨離世[2]。全球癌癥的發(fā)病率正以年3%～5%的速度逐年遞增，癌痛病人的數(shù)量也逐年上升[3]?；诎┩窗l(fā)病率逐年上升、對患者個人及家庭影響大，如何控制癌痛，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量成為臨床研究的重要方向。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在1986年提出的簡單有效的三階梯止痛方法，得到公認。三階梯止痛時，非甾體類止痛藥隨著劑量的逐漸增加，會出現(xiàn)“天花板效應”，且許多患者易出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐、胃粘膜病變等不良反應[4]；而阿片類藥物長時間、高劑量應用時，會導致耐藥、成癮以及便秘等不良反應增加[5]。NCCN癌痛指南中指出，當口服及其他途徑用藥效果欠佳時，推薦采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)如硬膜外自控鎮(zhèn)痛及蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛[6-8]。

黃明等[9]研究顯示治療后1 d、14 d，1月、3 月疼痛緩解總有效率分別為88.9%、88.9%、100%、100%，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥及嗎啡不良反應。嗎啡是頑固性癌痛的常用藥物，通過椎管內(nèi)給藥可直接作用于阿片受體結(jié)合位點，所需的有效鎮(zhèn)痛劑量較小，作用時間持久且不良反應較輕[10-12]，還可抑制腫瘤細胞的增殖[13]。國外研究顯示[14-15]鞘內(nèi)給予嗎啡能夠直接作用于大腦及脊髓中的阿片受體，阻止阿片受體與P物質(zhì)的結(jié)合從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對神經(jīng)正常功能沒有影響。

8例患者在術(shù)前均使用傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法：口服鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸曲馬多緩釋膠囊、鹽酸羥考酮緩釋片以及芬太尼透皮貼劑等控制，通過阿片類藥物劑量換算系數(shù)表[16]，術(shù)前口服嗎啡日用量分別為192、240、192、960、245、230、330和432 mg。與術(shù)后鞘內(nèi)輸注嗎啡日劑量比較，是有統(tǒng)計學差異（P=0.00）。宋莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于頑固性癌痛患者，用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法時，嗎啡日均劑量：282.9±95.5 mg/d，和本研究相似；俞良等[18]研究也發(fā)現(xiàn)：使用鞘內(nèi)嗎啡泵后嗎啡的日均消耗量(3.60±3.25)mg明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的嗎啡日均消耗量(397.50±304.66)mg。

目前國內(nèi)關(guān)于該類研究尚無大樣本前瞻性數(shù)據(jù)，多為小樣本、自身前后比較觀察性研究。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛療法無創(chuàng)，患者接受程度高，使用方便，但是由于嗎啡日均消耗量較多，副作用也明顯增高。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)屬于有創(chuàng)治療，需要專業(yè)人員指導，但嗎啡日均消耗量相對較小，副作用小。通過隨訪觀察，本研究總結(jié)其優(yōu)點如下:①患者用藥量明顯減少，鞘內(nèi)用藥只需小劑量嗎啡，本研究中鞘內(nèi)嗎啡日用量最大8 mg（如圖2），并未到達文獻報道的16 mg大劑量[19]；②由于鞘內(nèi)輸注的藥物直接作用于中樞，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效時間明顯縮短；③嗎啡泵是持續(xù)給藥，血藥濃度穩(wěn)定，波動小，一般不會出現(xiàn)血藥濃度峰，由于其用藥量很小，不易產(chǎn)生成癮性；④由于鞘內(nèi)用藥量少，不良反應明顯減少，1例在術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予臥床休息及補液后好轉(zhuǎn)；1例患者嚴重低白蛋白血癥，術(shù)后輸液港周圍出現(xiàn)積液，給予換藥、引流、加壓包扎、補充白蛋白后愈合。部分患者置入嗎啡泵之前口服用藥劑量較大，突然停藥會造成反跳現(xiàn)象或者疼痛加重，所以不建議植入嗎啡泵后直接停藥，而是循序漸進地減少口服藥物，直至停藥，這樣才能更好地控制疼痛[7]。

鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入后，在其整體管理中，需注重以下幾點：首先加強院外隨訪，定期與患者家屬溝通，了解注藥泵工作情況，可及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，保證患者長時間有效鎮(zhèn)痛、預防并發(fā)癥發(fā)生。其次做好家庭護理教育，向患者及家屬普及鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)知識，心理疏導，避免病態(tài)悲觀反應出現(xiàn)[20]，并準備一定量的口服鎮(zhèn)痛藥物，確保在沒有醫(yī)務人員的情況下，可自行簡單的處理突發(fā)情況，比如疼痛加重或爆發(fā)痛。術(shù)后繼續(xù)抗腫瘤治療，可減緩癌痛的發(fā)展及鞘內(nèi)嗎啡日耗量。

本研究不足之處：①樣本量小，統(tǒng)計可能存在偏差，后續(xù)研究中繼續(xù)加大樣本量；②隨訪時間短，加強隨訪為后續(xù)生存分析提供依據(jù)。

4 結(jié)論

鞘內(nèi)小劑量嗎啡可將頑固性癌痛控制于輕度疼痛；隨著疾病進展，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸增加；使用鞘內(nèi)嗎啡泵惡心、便秘等不良反應減少。