劉 英，王 麗，何麗娟，李建妹

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腫瘤一科，江蘇 江陰 214400）

乳腺癌是威脅女性生活質(zhì)量的最為常見(jiàn)的癌癥，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，每年增長(zhǎng)率約3%。根治術(shù)或者改良根治術(shù)是乳腺癌首要治療措施，且多數(shù)患者還要放化療和/或內(nèi)分泌治療等以鞏固手術(shù)效果，但疾病、手術(shù)、乳房缺失以及放化療、內(nèi)分泌治療等嚴(yán)重影響患者的自我形象和日常生活質(zhì)量等[1]。隨著護(hù)理學(xué)和人文科學(xué)的發(fā)展，臨床護(hù)理更加重視“以人為本”的護(hù)理理念，乳腺癌首次化療患者的身心健康、生活質(zhì)量以及社會(huì)行為等日益受到護(hù)患關(guān)注。資料表明，護(hù)理干預(yù)可改善乳腺癌化療患者的不良心理[2]，提高日常生活水平[3]，促進(jìn)生活質(zhì)量提高和快速康復(fù)等。目前，有關(guān)乳腺癌首次化療患者的自我形象和生存質(zhì)量等的護(hù)理研究尚缺乏理想的臨床護(hù)理模式。本研究擬評(píng)價(jià)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌首次化療患者自我形象和生存質(zhì)量的影響，為化療患者的臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月～2018年12月60例乳腺癌根治術(shù)后首次化療患者，均為女性，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組年齡38～65歲，平均（52.38±5.19）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)5例，初中11例，高中8例，大學(xué)6例；臨床分期：II期18例，III期8例，IV期4例；癌灶部位：左側(cè)乳腺癌17例，右側(cè)乳腺癌13例。干預(yù)組年齡36～65歲，平均（51.85±6.41）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)5例，初中13例，高中7例，大學(xué)5例；臨床分期：II期17例，III期8例，IV期5例；癌灶部位：左側(cè)乳腺癌16例，右側(cè)乳腺癌14例。兩組患者的年齡、學(xué)歷水平、臨床分期、癌灶部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床資料具有可比性。本研究報(bào)請(qǐng)我院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，同意后實(shí)施，并簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理診斷為乳腺癌，且在全麻下手術(shù)；②術(shù)后首次化療；③神志正常，可正常交流、溝通，獨(dú)自完成量表的填寫；④術(shù)前無(wú)化療、放療或者內(nèi)分泌治療等病史；⑤臨床資料齊全，研究無(wú)連續(xù)性中斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、肺臟等臟器功能不全； ②合并其他癌癥，或者理解力差，無(wú)獨(dú)立行為能力，或精神疾病、睡眠紊亂等；③手術(shù)不順利，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，或出現(xiàn)家庭變故等；④未簽署同意書，護(hù)理依從性不佳等。

1.4 方法

對(duì)照組采取腫瘤科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理評(píng)估、個(gè)性化健康教育、人性化心理護(hù)理、自我形象構(gòu)建、冥想暗示、睡眠干預(yù)、穴位按摩等綜合護(hù)理，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1.4.1 護(hù)理評(píng)估

全方位、多層次評(píng)估乳腺癌患者的病情、學(xué)歷水平、心理狀況、家庭成員間的關(guān)系、配偶情況、家庭經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣和患者對(duì)化療的心態(tài)及對(duì)自我形象的關(guān)注度等，掌握患者相關(guān)信息。根據(jù)腫瘤科的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合護(hù)理評(píng)估制定個(gè)性化、人性化、系統(tǒng)化的護(hù)理方案，滿足患者軀體、心理、精神、社會(huì)等方面的需求。

1.4.2 個(gè)性化健康教育

根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，采取床邊講解、病友討論會(huì)、健康手冊(cè)、小團(tuán)體授課、觀看視頻講座以及QQ群或微信群等方式進(jìn)行個(gè)性化的健康宣教，著重講解乳腺癌術(shù)后康復(fù)、化療重要性和必要性、化療不良反應(yīng)、化療方案及周期安排等。動(dòng)員家屬積極、主動(dòng)加入健康教育活動(dòng)，指導(dǎo)家屬用實(shí)際行動(dòng)鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)乳腺癌化療的相關(guān)知識(shí)，不斷提高患者的綜合素質(zhì)，逐步建立積極的化療心態(tài)。加強(qiáng)飲食護(hù)理教育，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮蔬菜、時(shí)令水果等食物，堅(jiān)持分次、多餐的原則，注重營(yíng)養(yǎng)攝入，多食西紅柿、新鮮大蒜、卷心菜等抗癌食物，少食或者不吃腌制、油炸或者辛辣食物，化療期間鼓勵(lì)患者多飲水等。

1.4.3 人性化心理護(hù)理

化療前，告知化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是惡心、嘔吐、脫發(fā)等，預(yù)先鍛煉心理抗壓能力，鼓勵(lì)傾訴內(nèi)心不適，針對(duì)性予以情感呵護(hù)，提高患者的心理適應(yīng)能力?；熯^(guò)程中主要通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天、閱讀、看電視或視頻等方式減輕心理負(fù)擔(dān)，對(duì)癥處理胃腸道反應(yīng)等，加強(qiáng)環(huán)境清潔，提供宜人生活環(huán)境。重視親情護(hù)理，滿足患者的家庭關(guān)懷、社會(huì)需求、朋友情誼等，并定期組建病友康復(fù)交流會(huì)，鼓勵(lì)相互傾訴、幫助，充分尊重患者人格和隱私，不斷提高心理抗壓能力等。

1.4.4 自我形象構(gòu)建

糾正患者對(duì)乳腺切除術(shù)后乳腺缺損的不正確認(rèn)知，動(dòng)員配偶支持、鼓勵(lì)、安慰患者，協(xié)助患者度過(guò)心理不良應(yīng)激期。邀請(qǐng)心理咨詢師進(jìn)行一對(duì)一自我形象紊亂指導(dǎo)，引導(dǎo)患者釋放內(nèi)心壓力，建議選擇乳房假體、假發(fā)等改善形體外形。尊重患者隱私權(quán)，倡導(dǎo)積極、樂(lè)觀的生活態(tài)度，學(xué)習(xí)康復(fù)患者的樂(lè)觀心態(tài)，從內(nèi)心重新構(gòu)建自我完美形象等。

1.4.5 冥想暗示

布置溫暖色調(diào)、靜謐、溫馨的房間，播放輕松、舒緩的輕音樂(lè)，給患者提供安靜、遐想的優(yōu)美空間。采取情景式冥想訓(xùn)練，逐步指導(dǎo)患者放空內(nèi)心，釋放壓力，幻想來(lái)到五彩繽紛的清新環(huán)境，里面微風(fēng)徐徐，陽(yáng)光普照，開(kāi)滿鮮花，溪水潺潺，鳥語(yǔ)花香等，讓患者徹底放松自我，融入美好環(huán)境。

1.4.6 睡眠干預(yù)

根據(jù)護(hù)理評(píng)估，了解患者的睡眠習(xí)慣，加強(qiáng)睡眠知識(shí)宣教，讓患者掌握并執(zhí)行科學(xué)睡姿、環(huán)境至上和適量睡眠的原則，逐步養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣。加強(qiáng)睡眠環(huán)境干預(yù)，保持房間光線柔和、安靜，睡前熱水洗臉、泡腳，可吃香蕉、牛奶，避免食用刺激性食物或飲品。另外，及時(shí)干預(yù)化療不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，睡前排空膀胱等，為睡眠創(chuàng)造有利條件。

1.4.7 穴位按摩

選擇合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、風(fēng)池穴和照海，以揉、按、拿法進(jìn)行按摩，力量逐步加大至患者感酸、麻、脹，每穴按摩3min，早晚各1次，連續(xù)3周為1個(gè)周期，間隔1周，再行2個(gè)周期按摩。

1.5 觀察指標(biāo)

3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組自我形象和生存質(zhì)量變化。自我形象以乳腺癌自我形象量表（the Body Imsge After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ）表示，該表共有易感性、身體關(guān)注度、羞恥感、透視度、限制性和患肢關(guān)注度等6個(gè)維度，共53個(gè)條目，均采取5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)維度評(píng)分越高，提示自我形象越差[4]。生存質(zhì)量以乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（Functional Assessment of Cancer TheraPy-Breast， FACT-B）和匹茨堡睡眠質(zhì)量量表（The Pittsburgh SleeP Quality Index，PSQI）表示，F(xiàn)ACT-B含有生理狀況（7條目）、功能狀況（7條目）、情感狀況（6條目）、社會(huì)/家庭狀況（7條目）和附加關(guān)注（9條目）等36個(gè)條目，均采取5級(jí)計(jì)分法，總分越高，提示生命質(zhì)量越高[5]；PSQI共含有7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分越高，提示睡眠質(zhì)量越差[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自我形象比較

護(hù)理前，兩組BIBCQ各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，干預(yù)組易感性、身體關(guān)注度、羞恥感、透視度、限制性和患肢關(guān)注度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后自我形象比較（ ±s，分）

表1 兩組護(hù)理前后自我形象比較（ ±s，分）

組別 例數(shù) 易感性 身體關(guān)注度 羞恥感 透視度 限制性 患肢關(guān)注度護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后干預(yù)組 30 33.43±8.74 29.13±6.26 17.8±34.35 15.13±3.55 27.27±6.05 22.83±5.78 17.17±5.55 11.97±4.40 15.83±5.56 11.77±4.79 14.17±3.15 10.67±3.78對(duì)照組 30 32.97±9.16 32.67±6.80 17.43±4.40 17.27±4.27 26.93±7.21 25.93±5.41 16.97±6.16 14.83±6.07 15.03±5.87 14.53±5.40 14.27±3.84 13.13±4.95 t值 0.202 2.094 0.354 2.103 0.194 2.144 0.132 2.094 0.542 2.099 0.110 2.168 P值 0.841 0.041 0.724 0.040 0.847 0.036 0.895 0.041 0.590 0.040 0.913 0.034

2.2 生存質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組FACT-B評(píng)分和PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，干預(yù)組FACT-B評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量比較（±s，分）

組別 例數(shù) FACT-B評(píng)分 PSQI評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后干預(yù)組 30 85.63±14.09 98.77±15.28 13.33±2.76 8.53±2.19對(duì)照組 30 86.07±14.55 91.13±13.16 12.97±2.39 9.77±1.96 t值 0.117 2.073 0.551 2.297 P值 0.907 0.043 0.584 0.025

3 討 論

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，根治術(shù)是其主要治療方法，術(shù)后一般輔以化療鞏固治療效果，但因形象缺陷和擔(dān)憂預(yù)后等常伴有情緒低落、恐懼、緊張、悲觀等負(fù)性情緒，影響化療順利進(jìn)行和患者的身心健康。乳房是女性的性器官，手術(shù)切除后影響女性形體美，且術(shù)后首次化療導(dǎo)致的脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)等，皆可導(dǎo)致自我形象的認(rèn)知障礙[7]，影響日常生活，不利患者回歸社會(huì)。因此，加強(qiáng)乳腺癌首次化療患者的護(hù)理干預(yù)是化療不可分割的組成部分。

自我形象是指經(jīng)自我審視或者通過(guò)他人對(duì)自我外觀的反應(yīng)而產(chǎn)生的自我印象。影響乳腺癌化療患者自我形象的因素較多，如年齡、學(xué)歷水平、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、手術(shù)以及放化療等[8]，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可提高自我形象[9]。本研究顯示，護(hù)理前，兩組BIBCQ各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后，干預(yù)組易感性、身體關(guān)注度、羞恥感、透視度、限制性和患肢關(guān)注度評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)有效提高了患者的自我形象。劉艷華等[10]通過(guò)正念減壓法（身體掃描、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念內(nèi)省）可提高心理素質(zhì)，改善自我形象，促進(jìn)回歸社會(huì)。本研究干預(yù)組IBCQ各維度評(píng)分明顯降低，原因可能主要是：①護(hù)理評(píng)估可充分了解自我形象紊亂的影響因素，掌握患者對(duì)自我形象的關(guān)切內(nèi)容，為個(gè)性化、人性化的護(hù)理打下良好基礎(chǔ)；②個(gè)性化健康教育可提高患者對(duì)自我形象的正確認(rèn)知，增強(qiáng)形象紊亂的應(yīng)激能力，改善應(yīng)對(duì)方式；③心理護(hù)理可減弱負(fù)性情緒，幫助患者樹(shù)立樂(lè)觀心態(tài)，增加化療信心，改善心理障礙[11]，恢復(fù)正常認(rèn)知，提高心理素質(zhì)；④自我形象構(gòu)建可糾正患者對(duì)自我形象的不正確認(rèn)識(shí)，重新構(gòu)建新的形象認(rèn)知，心理咨詢師和家庭成員的協(xié)助可增強(qiáng)自我形象的構(gòu)建效果；⑤冥想暗示可最大程度讓患者放松身心，在平和、安靜、美好的環(huán)境中悅納自我[12]，正面接受現(xiàn)在的自己等。

提高生存質(zhì)量是乳腺癌治療的主要目的，其中生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量是生存質(zhì)量的重要內(nèi)容。本研究顯示，護(hù)理前，兩組FACT-B評(píng)分和PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后，干預(yù)組FACT-B評(píng)分高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)提高了生存質(zhì)量。乳腺癌手術(shù)及后續(xù)化療均是重大不良應(yīng)激事件，不但增加心理壓力，降低生活質(zhì)量，而且延緩社會(huì)回歸進(jìn)程。黃宛冰等[13]通過(guò)一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理均能改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。睡眠障礙是化療期間存在的常見(jiàn)現(xiàn)象，可提高化療不良反應(yīng)的敏感性，降低免疫力，弱化化療效果，而給予護(hù)理干預(yù)可改善睡眠質(zhì)量[14]。本研究干預(yù)組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組的原因可能是：①護(hù)理評(píng)估使護(hù)理人員系統(tǒng)掌握影響患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的因素，提高護(hù)理質(zhì)量，便于制定個(gè)性化的護(hù)理方案；②系統(tǒng)化健康教育提高乳腺癌及化療相關(guān)知識(shí)水平，增強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)能力，飲食指導(dǎo)提高營(yíng)養(yǎng)水平，增加機(jī)體抵抗力；③心理護(hù)理、自我形象構(gòu)建、冥想暗示、睡眠干預(yù)等可構(gòu)建積極、樂(lè)觀的生活態(tài)度，改善睡眠質(zhì)量，保持愉悅心情，提高免疫能力；④穴位按摩舒筋通絡(luò)，通調(diào)氣機(jī)，健胃補(bǔ)脾，減輕病痛（內(nèi)啡肽釋放），促進(jìn)血液循環(huán)，提高免疫力等[15]。影響自我形象及生存質(zhì)量的因素較多，綜合護(hù)理干預(yù)尚無(wú)理想的模式，本研究未研究相關(guān)影響因素，且樣本量和研究時(shí)間較少，需繼續(xù)深入研究。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)明顯降低乳腺癌首次化療患者的易感性、身體關(guān)注度、羞恥感、透視度、限制性和患肢關(guān)注度評(píng)分，改善自我形象，提高FACT-B評(píng)分，降低PSQI評(píng)分，提高生存質(zhì)量，值得在腫瘤科應(yīng)用。