張乃丹，謝其冰，武永康

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041；2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川德陽(yáng) 618000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,四川成都610041)

抗核抗體(ANA)是臨床應(yīng)用最多的自身免疫標(biāo)志物,而間接免疫熒光技術(shù)被認(rèn)為是篩查ANA有效、靈敏和綜合性的方法。陽(yáng)性熒光模型可提示參與反應(yīng)的細(xì)胞核抗原定位，并有助于鑒別診斷。本研究隨訪了1例異基因造血干細(xì)胞移植治療(allo-HSCT)再生障礙性貧血1年后產(chǎn)生ANA的患者，目前為移植術(shù)后4年5個(gè)月，患者ANA表現(xiàn)為高滴度核仁型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，已婚，漢族，乙型肝炎病毒攜帶者。4年前患者門(mén)診檢查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)7×109L-1,白細(xì)胞0.60×109L-1。入院后骨髓活檢：造血細(xì)胞增生極低下，三系均低，細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，網(wǎng)狀纖維不增加。病理診斷：重型再生障礙性貧血。先后予抗感染、成分輸血、口服環(huán)孢素、雄激素等治療2個(gè)月，血常規(guī)檢測(cè)無(wú)改善?；颊吲c其胞弟人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)配型全相合，在完善allo-HSCT前檢查中檢測(cè)ANA為陰性。乙型肝炎病毒(HBV)DNA定量(HBV-DNA)<1.00E+03 IU/mL。給予賀普丁口服預(yù)防HBV活躍，行腸道準(zhǔn)備后給予環(huán)磷酰胺(3 g×4 d)聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白(12.5 g×5 d)預(yù)處理化療。1周后行同胞供者外周血干細(xì)胞采集術(shù)2次，并分別于當(dāng)天輸注給患者(計(jì)數(shù)CD34陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)247.5×106個(gè)，即4.28×106個(gè)/kg)。移植后給予地塞米松、環(huán)孢素聯(lián)合甲氨蝶呤預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)，同時(shí)給予促造血、成分輸血等支持治療。骨髓抑制期患者出現(xiàn)廣泛細(xì)菌和真菌感染，給予抗生素對(duì)癥治療后癥狀逐漸改善，術(shù)后30 d于四川大學(xué)法醫(yī)鑒定中心行異基因骨髓移植成活監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,外周血DNA樣本22個(gè)STR位點(diǎn)分析顯示已轉(zhuǎn)為供者源造血，患者血象好轉(zhuǎn)后出院。

患者出院后血液科門(mén)診隨訪，移植術(shù)后1年檢測(cè)ANA陽(yáng)性，滴度1∶100。之后門(mén)診多次長(zhǎng)期復(fù)查ANA，結(jié)果持續(xù)陽(yáng)性，且滴度為1∶1 000，患者ANA移植前后核型、滴度及臨床表現(xiàn)隨時(shí)間變化情況見(jiàn)表1。目前，患者為移植術(shù)后4年5個(gè)月，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體皮膚增厚和色素沉著，肝臟酶學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)輕度異常等GVHD的臨床表現(xiàn)。

表1 患者ANA滴度移植前后隨時(shí)間的變化及臨床表現(xiàn)情況

2 討 論

本例患者的特點(diǎn)為32歲男性：(1)重型再生障礙性貧血；(2)同胞供者HLA全相合allo-HSCT術(shù)后；(3)移植前ANA陰性，移植1年后檢測(cè)到ANA，且持續(xù)表現(xiàn)為高滴度；(4)移植后出現(xiàn)慢性GVHD的臨床表現(xiàn)；(5)HBV攜帶者。

目前，大量臨床資料已證實(shí)了allo-HSCT在血液系統(tǒng)難治性疾病中的重要性和有效性，然而通過(guò)隨訪觀察本研究ANA陰性的移植患者術(shù)后1年開(kāi)始產(chǎn)生核仁型ANA，推測(cè)新移植的T淋巴細(xì)胞刺激誘導(dǎo)了移植受體產(chǎn)生新的同種異型抗體，與患者移植后出現(xiàn)肝功能和皮膚損害可能具有相關(guān)性。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)罕有相似病例報(bào)道。而在國(guó)外文獻(xiàn)中，AKAY等[1]報(bào)道，對(duì)18例硬皮樣GVHD患者和15例苔蘚樣對(duì)照組進(jìn)行了評(píng)估。所有患者均接受了HLA全配型同胞供者異基因移植，在診斷出硬皮樣GVHD后進(jìn)行了自身抗體的篩選，其中6例患者ANA檢測(cè)陽(yáng)性，ANA陽(yáng)性與硬皮樣GVHD的進(jìn)展具有相關(guān)性,與本例患者相似。

已有研究證實(shí)，供體T淋巴細(xì)胞在HLA全相合的allo-HSCT術(shù)后可介導(dǎo)免疫失調(diào)并導(dǎo)致GVHD[2-4]；在肝移植患者術(shù)后使用免疫抑制劑長(zhǎng)期治療的研究表明，抑制劑的免疫抑制活性決定了T淋巴細(xì)胞激活和增殖的損傷，從而使肝移植患者的細(xì)胞和體液免疫在長(zhǎng)期使用藥物后不平衡。同時(shí)，作為外源抗原的移植物可刺激和激活患者的免疫反應(yīng)[5]。因此，患者自身的免疫平衡會(huì)因?yàn)橥庠雌鞴俸兔庖咭种苿┑氖褂枚艿街匦抡{(diào)節(jié)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑誘導(dǎo)了核仁型熒光模型的產(chǎn)生[6]?？紤]到本例患者為HBV攜帶者，雖然移植前HBV-DNA和ANA均為陰性，但對(duì)本例患者T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)免疫失調(diào)的原因是否與HBV有關(guān)，尚需更多相關(guān)研究資料證實(shí)。

核仁型熒光模型與系統(tǒng)性硬化癥的相關(guān)性及在診斷和預(yù)后中的潛在作用已得到了大量研究證實(shí)[7-10]。本例患者血清ANA主要熒光模型為核仁型，因此，本例患者allo-HSCT術(shù)后出現(xiàn)硬皮樣臨床表現(xiàn)可能與移植后出現(xiàn)高滴度核仁型ANA有關(guān)。因此，由于ANA可在相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)前出現(xiàn)，異基因干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)ANA時(shí)應(yīng)考慮可能與患者的器官損害相關(guān)；并對(duì)患者采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施，以預(yù)防或緩解慢性GVHD的發(fā)生，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量的目的。