薛建愛(ài)

(天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年人用藥安全的問(wèn)題日益受到關(guān)注[1]。老年人共病和多重用藥現(xiàn)象非常普遍，同時(shí)肌體對(duì)藥物代謝和清除能力下降，易造成體內(nèi)藥物蓄積而引起藥物不良反應(yīng)[2，3]。

潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication, PIM)是指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物[4]。PIM是導(dǎo)致老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADR)的主要危險(xiǎn)因素。為預(yù)防和減少PIM的發(fā)生，歐美各國(guó)已制定和頒布了適合本國(guó)的PIM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中以美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)為代表，廣泛應(yīng)用于老年臨床醫(yī)療、教育、研究和確定處方質(zhì)量指標(biāo)[5，6]。本研究根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2015版)對(duì)本院老年住院患者的PIM進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期提高其合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 隨機(jī)抽取本院內(nèi)科2018年1月—6月住院的65歲及以上患者，來(lái)自于心內(nèi)科、呼吸科、干部科、神內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科和血液科，每個(gè)科室抽取100 例，共計(jì)800 例。通過(guò)查閱病歷，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷、治療藥物、住院天數(shù)等，回顧患者住院期間的PIM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存時(shí)間< 3個(gè)月者；②無(wú)用藥記錄者；③住院時(shí)間≤48 h者；④重復(fù)入院者。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以Beers 標(biāo)準(zhǔn)(2015版)[7]為依據(jù)，在藥物相關(guān)的PIM、疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM、非抗感染藥物間相互作用、依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的非抗感染藥物4方面，對(duì)老年患者的潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 納入分析的患者共800例，男性463例，占57.87%，女性 337例，占42.13%；年齡65～94歲，平均(76.31±6.25)歲；診斷疾病最少1種，最多12種，平均(4.36±2.25)種。用藥品種數(shù)最少4種，最多26種，其中≤5種68例(8.50%)，6～10種228例(28.50%)，11～20種422例(52.75%)，>20種 82例(10.25%)，平均(15.31±5.73)種。

表1 與藥物相關(guān)的PIM

注：NSAID：非甾體抗炎藥；COX：環(huán)氧化酶

表2 與診斷或疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM

表3 老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用

表4 老年患者應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，本院內(nèi)科老年住院患者平均用藥(15.31±5.73)種，最高達(dá)26種，多病共存、多藥聯(lián)用現(xiàn)象普遍，應(yīng)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)檢出307例存在PIM 473項(xiàng)，表明本院老年患者潛在不適當(dāng)用藥情況不容樂(lè)觀。臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)充分權(quán)衡利弊，對(duì)老年患者的用藥方案進(jìn)行優(yōu)化，減少用藥品種數(shù)，將藥物對(duì)老年患者造成危害的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，保障患者用藥安全。

應(yīng)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)檢出PIM比例最高的是質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)，占19.66%。PPI由于顯著的療效和良好的安全性，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。然而，近幾年來(lái)PPI過(guò)度使用的問(wèn)題日益明顯，潛在不良反應(yīng)也備受關(guān)注[8，9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)無(wú)指征、過(guò)度使用PPI現(xiàn)象較為突出，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)PPI類藥物的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時(shí)整改，以保證臨床用藥的合理性。

老年患者口服非COX選擇性NSAID 25例，占5.29%。老年患者是使用NSAID藥物的高危人群，處方NSAID 時(shí)要考慮服用療程、個(gè)體特點(diǎn)、藥物劑量等因素，采用最低有效劑量和最短療程以減少NSAID的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11]。英國(guó)老年學(xué)會(huì)、美國(guó)老年學(xué)會(huì)等制定的老年慢性疼痛患者用藥指南建議[12]：年齡超過(guò)75 歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎臟病史、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用NSAID。Beers 標(biāo)準(zhǔn)提及NSAID與其他藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)，如NSAID 和直接凝血酶抑制劑、維生素K抑制劑、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合應(yīng)用，存在胃腸道大出血或增加消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床醫(yī)師盡可能避免聯(lián)合使用上述藥物，若必須聯(lián)用則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)防性使用PPI。

綜上所述，潛在不適當(dāng)用藥在老年患者中普遍存在，Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估老年住院患者潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)有重要的應(yīng)用價(jià)值。充分認(rèn)識(shí)和重視老年潛在的不適當(dāng)用藥，明確老年人高風(fēng)險(xiǎn)藥品和注意事項(xiàng)，避免使用具有 PIM風(fēng)險(xiǎn)的藥物，可避免部分藥物相關(guān)性不良事件的發(fā)生。