黃麗 王楊

[摘要]目的：探討綜合性護(hù)理對手外傷患者皮瓣移植術(shù)后存活率、視覺模擬評分（VAS）評分及巴氏（Barthel）指數(shù)的影響。方法：選取2015年12月-2018年1月筆者醫(yī)院整形科行手外傷皮瓣移植術(shù)患者82例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各41例。兩組均采用相同的皮瓣移植術(shù)，其中對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用綜合性護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者干預(yù)后皮瓣成活率、疼痛評分、日常生活活動(dòng)能力和滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組患者的皮瓣成活率為95.76%，顯著高于對照組（78.04%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后3d和干預(yù)后7d，觀察組視覺模擬評分（VAS）低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的Barthel指數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組滿意度（95.12%）明顯高于對照組（78.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合性護(hù)理能顯著改善外傷皮瓣移植術(shù)后患者的心理狀態(tài)，減輕疼痛程度，提升皮瓣存活率和日常生活活動(dòng)能力，治療滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]手外傷;皮瓣移植;日常生活活動(dòng)能力;綜合性護(hù)理;皮瓣按摩

[中圖分類號(hào)]R473.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0146-03

Application of Comprehensive Nursing in Skin Flap Transplantation of Patients with Hand Trauma

HUANG Li1，WANG Yang2

（1.Blood Collection Center;2.Department of Otolaryngology，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect on survival rate of flap， VAS score and Barthel index in hand trauma patients after flap transplantation using comprehensive nursing intervention. Methods ?82 hand trauma patients with flap transplantation admitted into the orthopedics department in our hospital from December 2015 to January 2018 were randomly divided into the observation group and the control group. Both groups received the same flap transplantation surgery. The control group was given traditional nursing intervention while the observation group was given comprehensive nursing intervention. The survival rate of flap， the score of pain， activity of daily living and satisfaction were observed and compared between the two groups. Results ?After intervention， the survival rate of flap in the observation group was higher than that in the control group （95.76% vs 78.04%， P<0.05）. 3 days and 7 days after intervention， the scores of VAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The Barthel index in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group （95.12% vs 78.05%， P<0.05）. Conclusion ?Comprehensive nursing intervention can significantly improve the psychological state， reduce the degree of pain， increase the survival rate of flap， activity of daily living and higher satisfaction， which were worthy for clinical application.

Key words： hand trauma; flap transplantation; activity of daily living; comprehensive nursing; skin flap massage

手是完成精細(xì)動(dòng)作的重要器官，各種原因造成手部骨折、肌肉/肌腱損傷，甚至神經(jīng)受損等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。急診創(chuàng)傷患者中，手外傷所占比例超過了50%[1]。皮瓣移植是修復(fù)手部皮膚受損的常見方式，移植后的恢復(fù)、功能鍛煉等，都需要一套持續(xù)且有序的護(hù)理來進(jìn)行干預(yù)。綜合性護(hù)理是將護(hù)理程序系統(tǒng)化，建立責(zé)任制護(hù)理、小組護(hù)理制度及詳細(xì)的護(hù)理框架，確保護(hù)理服務(wù)水平及質(zhì)量，以幫助手外傷皮瓣移植患者樹立治療的信心，以更好地配合治療，鞏固手術(shù)效果。為進(jìn)一步明確綜合性護(hù)理在手外傷皮瓣移植術(shù)治療中的作用，完善綜合性護(hù)理程序，本文探討綜合性護(hù)理對手外傷皮瓣移植術(shù)后患者皮瓣存活率、視覺模擬評分（VAS）及巴氏（Barthel）指數(shù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年12月-2018年1月筆者醫(yī)院整形科行手外傷皮瓣移植術(shù)患者82例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各41例。其中對照組男25例，女16例;年齡15～55歲，平均年齡（38.34±9.23）歲;機(jī)械損傷22例，生活事故損傷19例;合并肌腱損傷15例，合并血管損傷11例，其他15例。觀察組男24例，女17例;年齡18～60歲，平均年齡（39.01±9.52）歲;機(jī)械損傷18例，生活事故損傷23例;合并肌腱損傷17例，合并血管損傷10例，其他14例。兩組患者年齡、性別、手外傷原因等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。本研究方案在筆者院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端上肢軟組織損傷者[2];②神志清楚，知情并簽署同意書者;③首次出現(xiàn)手部皮膚損傷，非深部畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①手部畸形者;②合并身體其他部位燒傷者;③心肺功能嚴(yán)重不全者;④急診患者。

1.3 方法：兩組患者均采取腹部皮瓣移植修復(fù)的手術(shù)方式，且護(hù)理服務(wù)均從入院開始持續(xù)到出院當(dāng)天。

1.3.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后行清創(chuàng)術(shù)、介紹醫(yī)院環(huán)境及相關(guān)健康教育（飲食指導(dǎo)、手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)），執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。

1.3.2 觀察組采用綜合性護(hù)理干預(yù)[4-5]。建立責(zé)任護(hù)理制度：建立管床責(zé)任護(hù)士制度，負(fù)責(zé)患者整個(gè)治療期間的護(hù)理執(zhí)行及護(hù)理質(zhì)量評估。

1.3.2.1 術(shù)前護(hù)理：①心理干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備性能，輔以治療成功的例子。進(jìn)行心理安撫和疏導(dǎo)，消除患者心理的恐懼不安，提高治療積極性和配合度;②清創(chuàng)、常規(guī)消毒，詳細(xì)解讀手術(shù)同意書，告知患者手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，耐心回答患者疑惑。

1.3.2.2 術(shù)中護(hù)理：配合主治醫(yī)生完成手部皮瓣移植術(shù)，監(jiān)測患者生命體征，責(zé)任護(hù)士與其親切交談，以轉(zhuǎn)移患者注意力，消除緊張情緒，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2.3 術(shù)后護(hù)理：①保持病房舒適整潔，病房溫度維持在25.0℃，限制探視人數(shù)，避免喧嘩，保證患者充足的休息;②體位護(hù)理：告知患者及家屬，需將患肢放置于心臟同一高度水平，避免下垂;當(dāng)患肢因局部血液循環(huán)不暢出現(xiàn)腫脹時(shí)，責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場示范如何進(jìn)行按摩，以緩解疼痛;③術(shù)后5d內(nèi)臥床休息，以免皮瓣擠壓、牽拉及撕脫;翻身時(shí)，護(hù)士或家屬從旁協(xié)助;④皮瓣護(hù)理：密切監(jiān)測皮瓣溫度、彈性等情況，使用藥物解痙抗凝，確保皮瓣的血液循環(huán)處于良好的狀態(tài);使用烤燈局部照射保溫;監(jiān)測凝血指標(biāo)等，預(yù)防移植區(qū)的血管痙攣;皮瓣按摩：以無菌止血鉗夾取滅菌的脫脂棉球后蘸取少量的生理鹽水，以皮瓣遠(yuǎn)端為起點(diǎn)，沿著血管蒂走向，反復(fù)進(jìn)行，不留縫隙。按時(shí)止血鉗需與皮瓣成45°，按壓深度以皮瓣下陷約4mm左右為標(biāo)準(zhǔn)。每隔30min皮瓣按摩1次，10min/次;⑤嚴(yán)格按照消毒程序進(jìn)行敷料更換，避免人為造成的感染;⑥疼痛護(hù)理：手部對疼痛敏感度高，術(shù)后可采用對癥鎮(zhèn)痛治療、轉(zhuǎn)移注意力等方式，減輕術(shù)后疼痛感;⑦飲食指導(dǎo)：發(fā)放詳細(xì)的飲食指導(dǎo)手冊并制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，清淡飲食、多食水果和蔬菜，限制高蛋白、高脂肪和高熱量食物的攝入;⑧功能性訓(xùn)練：傷口愈合拆線后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行針對性手部功能訓(xùn)練指導(dǎo)，如患肢的屈伸運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練等，力度和幅度循序漸進(jìn)，最后擴(kuò)展到肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的整體訓(xùn)練;⑨心理干預(yù)：術(shù)后密切關(guān)注手部傷口情況，注重心理輔導(dǎo)，積極引導(dǎo)患者保持樂觀心態(tài);⑩出院前強(qiáng)化健康宣教：告知患者及家屬功能訓(xùn)練的必要性，提升對自我護(hù)理的重視度，促進(jìn)患肢盡快康復(fù)。出院后，通過微信、QQ或電話等方式與患者及時(shí)溝通，掌握恢復(fù)情況，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者進(jìn)行皮瓣護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮瓣成活情況[6]：術(shù)后3周，觀察兩組患者皮瓣存活情況：若皮瓣存活率達(dá)80%以上，周圍紅潤飽滿且無干燥、無炎癥反應(yīng)，則為存活;若皮瓣存活達(dá)到50%以上，周圍有新鮮肉芽組織生成，干燥且有少量組織壞死和輕微的炎癥反應(yīng)，則為基本存活;若皮瓣存活不足10%，出現(xiàn)發(fā)黑、潰爛，則為未成活。

1.4.2 疼痛評分：干預(yù)后3d和7d采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者的疼痛情況，越靠近“0”端則表示疼痛越低，越靠近“10”端，表示疼痛越劇烈。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評價(jià)：應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力巴氏（Barthel）指數(shù)評價(jià)兩組患者的日常生活活動(dòng)能力。Barthel指數(shù)量表含有10個(gè)條目，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明日常生活活動(dòng)能力越高。

1.4.4 滿意度調(diào)查[7]：根據(jù)自制的調(diào)查問卷，分別從醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)水平、護(hù)理質(zhì)量等方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，總分為100分。80～100分為非常滿意;60～80分為一般滿意;低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。皮瓣成活和滿意度均為計(jì)數(shù)資料，采用秩和檢驗(yàn)比較;VAS評分、Barthel指數(shù)為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 皮瓣成活：觀察組皮瓣成活率為95.76%，對照組皮瓣成活率為78.04%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.44，P<0.05）。見表1。

2.2 VAS評分比較：干預(yù)前，兩組患者VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。干預(yù)后3d、7d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 Barthel指數(shù)比較：干預(yù)前，兩組患者Barthel指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的Barthel指數(shù)均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 滿意度比較：觀察組患者滿意度明顯高于對照組。經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.11，P<0.05）。見表4。

3 ?討論

手部神經(jīng)分布豐富，多種原因造成手部皮膚大面積破損、手指骨折、肌肉損傷等，患者常感疼痛劇烈。皮瓣移植術(shù)后，疼痛常來源于體位不當(dāng)、傷口發(fā)炎感染及患者的心理反應(yīng)等[8]。持續(xù)性疼痛不僅影響皮瓣移植術(shù)的順利進(jìn)行，還可能對后續(xù)治療效果產(chǎn)生影響。故在手外傷進(jìn)行皮瓣移植術(shù)的患者中開展疼痛護(hù)理尤為重要。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理對此涉及較少。綜合性護(hù)理強(qiáng)調(diào)施以系統(tǒng)化、程序化及個(gè)性化的護(hù)理手段，確保護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，提高了治療依從性。

本研究中，觀察組采用綜合性護(hù)理干預(yù)模式，干預(yù)后3d和干預(yù)后7d，VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合性護(hù)理全程實(shí)施心理干預(yù)，一方面通過耐心講解消除患者對手術(shù)和手術(shù)效果的疑慮，緩解過分緊張而引起的反應(yīng)性疼痛;另一方面，重視術(shù)后體位指導(dǎo)，避免由于患肢下垂造成脹痛。傷口的護(hù)理情況與術(shù)后炎癥和感染的發(fā)生密切相關(guān)，綜合性護(hù)理在更換敷料時(shí)，以輕柔的手法盡量減少換藥帶來的不適，且嚴(yán)格執(zhí)行無菌環(huán)境操作，避免感染。此外，綜合性護(hù)理在術(shù)后開展針對性的疼痛護(hù)理，多手段多途徑最大限度地減輕患者術(shù)后疼痛，提高治療依從性。王麗君[3]報(bào)道，對手外傷帶蒂皮瓣術(shù)后患者采用疼痛護(hù)理，術(shù)后3d、5d、7d觀察組VAS評分均顯著低于對照組，充分肯定了綜合性護(hù)理對減輕患者疼痛的效果。

皮瓣的成活與多種因素有關(guān)，如患者自身的體質(zhì)、心理因素、手術(shù)及護(hù)理質(zhì)量等。術(shù)后護(hù)理在皮瓣成活中發(fā)揮著重要作用[10]。本研究中，觀察組皮瓣成活率為95.76%，高于對照組的78.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高皮瓣成活率。其可能機(jī)制如下：①綜合護(hù)理通過心理干預(yù)間接影響患者的生理反應(yīng)，有益于皮瓣成活。周園[11]等學(xué)者表明，手外傷患者入院時(shí)焦慮、抑郁發(fā)生率可分別達(dá)40.9%和37.0%。這些不良情緒在術(shù)后可引起移植區(qū)血管痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)惡化，降低皮瓣的成活率。綜合性護(hù)理對患者進(jìn)行心理干預(yù)，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，擴(kuò)張外周血管，幫助移植區(qū)盡快建立血流循環(huán);②綜合性護(hù)理中烤燈的使用有利于疏通皮瓣血管。多篇報(bào)道顯示，皮瓣血供邊緣血管的疏通情況是皮瓣成活的關(guān)鍵[12-14]。本研究中綜合性護(hù)理采用烤燈局部照射，不僅能讓傷口保溫，而且促進(jìn)傷口的血液循環(huán);③術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)信息反饋能有效避免不利于皮瓣成活的因素。護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士密切觀察皮瓣和周圍顏色、彈性等狀況，若出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白，則及時(shí)尋找原因并上報(bào)醫(yī)生予以處理，最大限度確保皮瓣的成活;④術(shù)后進(jìn)行針對性的皮瓣按摩護(hù)理，有效預(yù)防靜脈危象，防止游離組織瓣壞死。及時(shí)的皮瓣按摩，可改變皮瓣血流動(dòng)力，沖洗移植部位的微小血栓，促進(jìn)皮瓣血液回流，改善皮瓣血液循環(huán)，對提高皮瓣成活有重要意義[15]。蔣丹[4]的研究顯示，綜合性護(hù)理可以降低血管痙攣、皮瓣缺血、蒼白等的發(fā)生，有效提高皮瓣存活率，與本研究結(jié)果相符。

本研究中，采用Barthel指數(shù)評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果顯示觀察組Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與豆楠楠[5]、黃偉妮[9]等人的研究結(jié)果相符。皮瓣移植術(shù)后5d，根據(jù)患者恢復(fù)情況，開展針對性的手部早期功能性鍛煉，按照循序漸進(jìn)原則進(jìn)行手部的屈伸、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)鍛煉，防治肌肉僵硬和關(guān)節(jié)功能退化。出院前強(qiáng)化健康宣教，提高患者出院后的主觀能動(dòng)性，使其積極、有序地進(jìn)行晚期手部訓(xùn)練。出院后，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并及時(shí)解答患者疑問，促進(jìn)手部康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明綜合性護(hù)理能確保護(hù)理質(zhì)量、提高患者舒適度，總體滿意度較高。

總之，綜合性護(hù)理可以改善患者心理狀態(tài)，明顯提高皮瓣存活率，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：黃麗，王楊.綜合性護(hù)理在手外傷患者皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：146-149.