吳雪梅 陸海燕 楊雪

[摘要]目的：探討自體顆粒脂肪移植在面部凹陷填充中的臨床應(yīng)用價值及遠(yuǎn)期效果。方法：選取筆者醫(yī)院2014年6月-2016年6月收治的87例面部凹陷患者，均采用自體脂肪顆粒移植技術(shù)進(jìn)行填充修復(fù)，供脂區(qū)主要選擇在大腿外側(cè)、臀部、下腹部等脂肪含量豐富部位。術(shù)后設(shè)定隨訪期1～2年，根據(jù)手術(shù)前后患者不同角度的面部照片對比情況初步評估手術(shù)修復(fù)效果，術(shù)后隨訪期間重點(diǎn)觀察表情恢復(fù)、脂肪吸收情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行面部整形滿意度調(diào)查。結(jié)果：本組87例患者隨訪8個月～2年，平均（14.6±4.8）個月，自體脂肪顆粒移植共注射115次，平均注射約1.3次。術(shù)后未出現(xiàn)血腫、局部硬結(jié)等并發(fā)癥，隨訪3～6個月時脂肪吸收基本趨于穩(wěn)定。截至隨訪末期，本組患者手術(shù)整形總有效率為97.70%（85/87），患者有面部豐滿勻稱、皮膚平整和表情恢復(fù)自然等變化。對整形效果、手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量自我評估滿意度分別為64.37%（56/87）、78.16%（68/87）、80.46%（70/87）。結(jié)論：自體顆粒脂肪移植具有脂肪吸收低、并發(fā)癥少、移植填充效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效值得肯定，是一種安全、簡單、可靠的面部凹陷填充方法。

[關(guān)鍵詞]面部凹陷;自體顆粒脂肪移植;注射填充;滿意度;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0091-04

Clinical Application and Long-term Effect of Autologous Fat Transplantation in Facial Plastic Surgery

WU Xue-mei1，LU Hai-yan2，YANG Xue3，ZUO Ting4，XU Hui-juan1，YU Hai-ping5

（1.Department of Medical Cosmetology;2.Outpatient Service;3.Department of Anesthesiology;4.Special Outpatient Service;

5.Nursing Department，Shanghai Oriental Hospital，Shanghai 200120，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical value and long-term effect of autologous fat transplantation in facial plastic surgery. Methods ?Eighty-seven patients with facial depression who were admitted to plastic surgery from June 2014 to June 2016 were repaired with autologous fat granule transplantation. The fat donor areas were mainly located in the fat-rich areas of the patients' thighs， buttocks and lower abdomen. Postoperative follow-up period of 1-2 years， according to the different angles of the patients before and after the operation of facial photographs， preliminary evaluation of the effect of surgical repair， postoperative follow-up focus on the observation of expression recovery， fat absorption and related complications， patients with facial plastic satisfaction survey. Results ?The patients were followed up for 8 months to 2 years， with an average of （14.6±4.8） months. Autologous fat granules were injected 115 times， with an average injection of about 1.3 times. There were no complications such as hematoma or local induration， and fat absorption tended to be stable at 3-6 months follow-up. Up to the end of follow-up， 97.70% （85/87） of the total effective rate of plastic surgery in this group， patients with facial plumpness and symmetry， skin flatness and expression of natural changes. The satisfaction rate of plastic effect， surgical complications and quality of life were 64.37% （56/87）， 78.16% （68/87） and 80.46% （70/87）. Conclusion ?Autologous fat granule transplantation has the advantages of low fat absorption， fewer complications and remarkable filling effect. It is a safe， simple and reliable facial plastic therapy.

Key words： facial depression; autologous fat transplantation; injection filling; satisfaction; complications

面部整形是通過面部外科手術(shù)達(dá)到修整、重塑臉型輪廓的有效手段。從臨床學(xué)角度來說，容貌及面部輪廓之所以被影響，主要因素在于硬組織和軟組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)。臨床實(shí)際中面部軟組織凹陷較為常見，各種原因引起的原發(fā)或繼發(fā)性軟組織缺損或發(fā)育不良，是廣大整形美容外科醫(yī)師面臨的共同難題[1]。以往面部填充術(shù)采用的填充材料繁雜，如牛膠原、自體膠原、自體皮膚培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞制品、硅凝膠等，但置入填充后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尋找一種有效、安全的填充材料是填充移植修復(fù)術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。近些年來自體顆粒脂肪移植術(shù)經(jīng)過不斷發(fā)展完善，逐漸成為面部凹陷填充的理想術(shù)式。但目前醫(yī)學(xué)上并未制定統(tǒng)一的自體顆粒脂肪移植術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如何最大化地提升術(shù)后效果引起了臨床廣泛關(guān)注。本研究對87例于筆者醫(yī)院行面部凹陷填充患者進(jìn)行臨床隨訪分析，旨在探討自體顆粒脂肪移植在面部凹陷填充中的應(yīng)用價值和遠(yuǎn)期療效，為臨床優(yōu)化治療提供參考借鑒，具體報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：以筆者醫(yī)院2014年6月-2016年6月收治的87例面部凹陷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合自體顆粒脂肪移植術(shù)適應(yīng)證;②近2年內(nèi)無面部整形外科史;③患者和家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者、妊娠或哺乳期婦女。本組病例男21例，女66例;年齡≤30歲（19～30歲）46例，>30歲且≤50歲（31～50歲）31例，>50歲（51～62歲）10例，平均年齡（36.8±11.2）歲;面部凹陷部位包括：顳部凹陷34例，頰部凹陷21例，眶周凹陷10例，額部不對稱9例，下頜部凹陷8例，凹陷性瘢痕3例，消瘦衰老臉型2例。本次研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法：醫(yī)師與所有患者和家屬術(shù)前均進(jìn)行充分溝通，了解患者希望通過面部整形達(dá)到什么目的，并基本介紹自體顆粒脂肪移植技術(shù)的操作方法，讓患者對整形手術(shù)的相關(guān)結(jié)果有客觀的心理預(yù)期準(zhǔn)備。所有患者術(shù)前均拍攝2～3張面部凹陷部位的彩色高清照片，依次編號保存。具體操作如下：

1.2.1 自體脂肪顆粒制備：選擇脂肪含量豐富的部位作為供脂抽吸區(qū)，本研究中43例選擇下腹部，35例選擇大腿內(nèi)/外側(cè)，9例選擇臀部。注射腫脹液配制：2%利多卡因10ml+1支腎上腺素+1 000ml 生理鹽水。注射完畢后10～15min，全麻下用多孔專用吸脂針連接20ml注射器，將脂肪抽吸針手工回拉針?biāo)ㄐ纬韶?fù)壓，由深層向淺層扇形重復(fù)抽吸。將獲得的脂肪顆粒進(jìn)行生理鹽水清洗和低速離心處理（轉(zhuǎn)速≤2 000r/min，持續(xù)約3min），充分去除底層生理鹽水和上層油脂，并妥善保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 脂肪顆粒填充注射：用甲紫液標(biāo)記凹陷范圍并確定進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)不同凹陷部位、凹陷范圍大小和皮膚薄厚等情況，選擇不同的粗細(xì)針頭。常規(guī)局部麻醉滿意后，采用扇形分布聯(lián)合多點(diǎn)、多隧道和多層面放射狀注射移植的方法，由遠(yuǎn)及近注射脂肪顆粒后便于均勻分布皮下。注射脂肪顆粒總量根據(jù)受區(qū)面積和深度綜合確定，考慮到脂肪顆粒吸收的影響，注射量理論上應(yīng)超過所需量的20%～30%，1次注射脂肪量≤20ml/部位。

1.2.3 術(shù)后處理：填充注射后使用抗生素250ml生理鹽水+頭孢呋辛鈉1.5g。加壓包扎供脂區(qū)，24h后換藥，包扎2周后拆線。填充注射區(qū)術(shù)后輕輕按摩塑形，直至表面平整、無局部硬結(jié)為宜。用抗生素軟膏涂抹進(jìn)針點(diǎn)預(yù)防感染等。

1.3 術(shù)后隨訪觀察：本研究對每位患者均制定詳細(xì)的隨訪記錄表，術(shù)后隨訪2年。

1.3.1 手術(shù)效果評估：觀察患者填充修復(fù)、移植脂肪吸收、相關(guān)并發(fā)癥和自體脂肪顆粒注射次數(shù)等情況。若首次注射3個月后凹陷區(qū)未充分修復(fù)，則進(jìn)行第2次注射。由于目前尚無自體顆粒脂肪移植面部凹陷填充權(quán)威評估標(biāo)準(zhǔn)，本研究由筆者醫(yī)院2名具有3年自體脂肪顆粒移植經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行評估，根據(jù)術(shù)后的面部輪廓對稱度、表情自然度和凹陷部豐滿度評估手術(shù)療效：①顯效：面部整體對稱，表情自然，凹陷填充區(qū)平整且豐富;②有效：達(dá)到凹陷填充區(qū)豐滿，面部整體基本對稱標(biāo)準(zhǔn);③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，面部凹陷較術(shù)前無可見改善。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。療效評估于末次注射后3個月內(nèi)復(fù)查時進(jìn)行。

1.3.2 患者及家屬滿意度評估：采用李克特量表（Likert scale）評估患者對本次面部整形的效果滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括整形效果自我評估、手術(shù)并發(fā)癥自我評估、生活質(zhì)量自我評估3個方面。Likert scale量表采用5級評分法：非常不滿意1分、不滿意2分、一般3分、滿意4分、非常滿意5分。滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。本量表在末次注射后3個月內(nèi)復(fù)查時填寫并當(dāng)場回收。

2 ?結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況：本組87例患者術(shù)后隨訪8個月～2年，平均（14.6±4.8）個月，無中途退出或失訪病例。其中自體顆粒脂肪移植注射1次64例，注射2次18例，注射3次5例，平均注射約1.3次。本組絕大部分患者達(dá)到滿意的預(yù)期目標(biāo)，面部輪廓對稱和面部表情恢復(fù)自然。其中顯效62例，有效23例，總有效率占97.70%（85/87），有2例于隨訪末期出現(xiàn)凹陷填充部位不平整，且皮膚松弛欠缺豐滿。典型病例見圖1。

2.2 脂肪吸收情況：本組87例患者首次填充后1周內(nèi)均達(dá)到滿意的凹陷填充效果，隨訪至3個月時，均出現(xiàn)不同程度的脂肪吸收，但隨訪3～6個月時未出現(xiàn)進(jìn)一步的脂肪吸收，凹陷部填充效果趨于穩(wěn)定。其中23例因脂肪吸收程度偏高，面部凹陷部欠缺平整和豐滿，行第2～3次注射填充。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況：本組患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)少量凹陷填充部輕微青紫，未出現(xiàn)瘀血、血腫、感染、局部硬結(jié)等并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)有2例出現(xiàn)無菌性炎癥，經(jīng)穿刺抽出液化脂肪和常規(guī)抗炎處理后恢復(fù)。

2.4 手術(shù)滿意度評估：截至隨訪期末，本組手術(shù)及隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。Likert scale評分結(jié)果見表1，患者在整形效果、手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量自我評估滿意度主要集中在3～5分，滿意度分別為64.37%（56/87）、78.16%（68/87）、80.46%（70/87），整體滿意度較好。

3 ?討論

面部凹陷的本質(zhì)是凹陷部位骨組織或軟組織缺損，對于骨組織缺損所造成面部輪廓凹陷，可采用骨移植或假體置入等進(jìn)行修復(fù)，臨床效果較為滿意[3]。而對于軟組織所致的面部凹陷，采用假體置入效果并不樂觀。自20世紀(jì)80年代以來脂肪抽吸移植技術(shù)發(fā)展迅速并在醫(yī)美整形運(yùn)用，對幫助改善面部凹陷、隆乳、豐臀等具有積極效果[4]。但脂肪移植填充也存在不可避免的脂肪吸收，且在大量脂肪移植時吸收更為明顯，很大程度上影響填充修復(fù)效果。自體脂肪來源于自身組織，具有較好的生物相容性，選擇自體脂肪含量豐富部位作為供脂區(qū)，即可以使全身脂肪得到局部優(yōu)化再分配，也可用于填充面部凹陷。有文獻(xiàn)[5]指出自體抽吸的脂肪顆粒具有較好的細(xì)胞完整性，注射移植體內(nèi)后能在血運(yùn)建立之前，通過周圍組織液和血漿的滲透作用維持生物活性，具有穩(wěn)定、柔軟且無過敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。因此自體脂肪顆粒被認(rèn)為面部凹陷填充的理想化材料。但自體脂肪顆粒移植同樣存在移植脂肪存活率難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)的難題，臨床也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的自體脂肪移植技術(shù)，因此相關(guān)文獻(xiàn)報道大多側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)交流分享，不同報道的方法結(jié)果差異使得難以相互比較。

本研究中87例患者，術(shù)后1周均達(dá)到滿意的凹陷填充效果，填充部平整且無局部硬結(jié)，這主要是因?yàn)樽⑸浜笸ㄟ^輕微按摩，能讓脂肪顆粒在凹陷區(qū)更為均勻分布。術(shù)后隨訪3～6個月時可見填充體積趨于穩(wěn)定，有64例患者僅注射1次，平均注射次數(shù)1.3次，說明脂肪吸收率得到較好控制。截至隨訪期末，手術(shù)有效率達(dá)到97.70%（85/87），未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，患者滿意度值得肯定，說明本組患者自體顆粒脂肪移植取得顯著效果。顆粒狀脂肪移植后早期處于廣泛缺血狀態(tài)，刺激細(xì)胞間脂滴的釋放并引起細(xì)胞組織形態(tài)的改變，同時受缺氧的影響退化成前脂肪細(xì)胞[6]。隨著填充區(qū)血運(yùn)建立和恢復(fù)血氧供給時，前脂肪細(xì)胞可分化為成熟的脂肪細(xì)胞，且在移植3～6個月時細(xì)胞形態(tài)和生物活性與正常的脂肪組織基本相同，因此能起到修復(fù)軟組織缺損、重塑面部美觀的效果[7-8]。

筆者認(rèn)為自體顆粒脂肪移植修復(fù)面部凹陷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①獲取高質(zhì)量的脂肪細(xì)胞：不同供脂區(qū)的脂肪細(xì)胞在生物活性、組織形態(tài)方面存在較大差異，一般來說下腹部、大腿內(nèi)外側(cè)、臀部、股外側(cè)等部位的深層脂肪較為發(fā)達(dá)，移植后存活率更高。本研究根據(jù)患者情況主要選擇下腹部、大腿內(nèi)外側(cè)作為供脂區(qū)，即可抽取高質(zhì)量的脂肪細(xì)胞，又可以避免脂肪抽吸引起的局部并發(fā)癥[9-10];②最大程度無損抽吸脂肪細(xì)胞：確保移植的脂肪顆?；钚酝旰檬怯绊懯中g(shù)效果的重要因素[11]。本研究腫脹液注射完畢10～15min后開始抽吸，發(fā)揮腫脹液“水解剖刀”的作用分離脂肪細(xì)胞呈“顆?！睜睢１狙芯坎捎檬止ぷ⑸淦髫?fù)壓抽吸法能最大程度保護(hù)脂肪細(xì)胞的形態(tài)生物完整性，從而提高脂肪細(xì)胞移植的存活率。有報道[12]指出傳統(tǒng)機(jī)械吸管法抽吸過程中，吸引頭往返運(yùn)動引起的機(jī)械損傷和負(fù)壓吸引，是脂肪顆粒細(xì)胞損傷和移植后遠(yuǎn)期存活率低的重要原因;③盡量減少脂肪細(xì)胞移植過程的機(jī)械性損傷：從顆粒脂肪細(xì)胞提取到注射填充應(yīng)遵循“3低3多”原則（3L3M）。即低壓抽吸、低速離心、低容量、多層次、多通道和多點(diǎn)注射移植，獲得的脂肪細(xì)胞應(yīng)盡可能縮短離體時間，低速離心可有效保護(hù)細(xì)胞活性，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)5 000r/min離心時脂肪細(xì)胞活性會明顯下降，而在1 000～4 000r/min離心時細(xì)胞活性變化并不顯著[13-14]?！?多”的注射方法能保證填充的顆粒脂肪細(xì)胞和周圍的組織液充分接觸并從中吸取養(yǎng)分，從而起到減少局部感染等并發(fā)癥和提高移植細(xì)胞存活率的作用[15]。

綜上所述，自體脂肪移植是整形外科中修復(fù)面部凹陷的有效方法，具有取材方便、填充材料質(zhì)量高、脂肪吸收少等優(yōu)點(diǎn)，盡管目前醫(yī)學(xué)上無統(tǒng)一的自體脂肪移植標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后不可避免出現(xiàn)脂肪吸收，但相信在生物工程、分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展和臨床研究的深入作用下，自體脂肪移植在面部整形中將具有更為廣闊的應(yīng)用前景。

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[收稿日期]2018-09-10

本文引用格式：吳雪梅，陸海燕，楊雪，等.自體顆粒脂肪移植在面部凹陷填充中的臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：91-94.