鄧智明 郭峰 朱文華

[摘要]目的：探究改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損的效果。方法：選取2015年6月-2017年5月在筆者醫(yī)院收治的54例食中指受傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字法，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)法，對照組采取常規(guī)修復(fù)，每組27例，比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)效果以及患者滿意度情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組康復(fù)優(yōu)良率為100.0%，高于對照組的88.9%，且實(shí)驗(yàn)組患者及其家屬滿意度為100.0%高于對照組的88.9%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損的臨床效果好，優(yōu)良率高，患者皮膚功能恢復(fù)良好，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]第二掌骨背筋膜皮瓣;手指;軟組織缺損;修復(fù);臨床效果

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0088-03

Effects of Modified Second Metacarpal Fasciocutaneous Flap on Repairing Soft Tissue Defect in Index or Middle Fingers

DENG Zhi-ming1，GUO Feng2，ZHU Wen-hua1，LIU Min-feng1，MIAO Yu-long1

（1.Department of Hand Surgery，No.2 People's Hospital of Changshu，Changshu 215500，Jiangsu，China;2.Department of Plastic Surgery，No.6 People's Hospital of Shanghai，Shanghai 200233，China）

Abstract： Objective ?To investigate the effect of modified second metacarpal fasciocutaneous flap in repairing soft tissue defects of index and middle fingers. Methods ?A total of 54 cases with soft tissue defects of index or middle fingers， admitted to our hospital from June 2015 to May 2017， were randomly divided into study group and control group. The patients in the study group were treated with a modified second metacarpal fasciocutaneous flap， while the patients in the control group were routinely repaired， and each involved 27 cases. The therapeutic outcome， and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results ?The excellent recovery rate of the the study group was 100.0%， higher than that of the control group（88.9%）， and the satisfaction rate of the study group and its family members was 100.0% higher than that of the control group（88.9%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?The soft tissue defects of index or middle fingers could acquire higher cure rate， functional recovery rate and satisfaction rate through application of modified second metacarpal fasciocutaneous flaps. The modified second metacarpal fasciocutaneous flap is worthy of clinical promotion.

Key words： second metacarpal fasciocutaneous flap; finger; soft tissue defect; repair; clinical effect

手部受傷以開放性軟組織損傷為主，早期進(jìn)行積極治療處理，可以最大程度恢復(fù)手指外形和功能[1]。目前臨床上主要治療方案是選用皮瓣修復(fù)，因掌背側(cè)皮膚柔軟，血供豐富等原因，皮瓣供區(qū)通常首選此處[2]。筆者科室醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)研究了掌背動(dòng)脈網(wǎng)、腕背動(dòng)脈等相關(guān)解剖關(guān)系以及其血管吻合情況，據(jù)第二掌背動(dòng)脈與腕背動(dòng)脈的走行，設(shè)計(jì)改良第二掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損共27例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：經(jīng)市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2015年6月-2017年5月筆者醫(yī)院收治的54例食中指受傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組27例。其中實(shí)驗(yàn)組采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)法，對照組采取常規(guī)修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)筆者醫(yī)院確診為食中指皮膚軟組織缺損者;②患者及家屬支持且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重大疾病;②伴有免疫缺陷者;③資料不全者以及后期隨訪資料缺失者。

實(shí)驗(yàn)組：男17例，女10例;年齡17～65歲，平均（36.4±3.2）歲;其中10例僅肌腱外露，無骨質(zhì)外露，17例既有肌腱外露又有骨質(zhì)外露，但所有病例均無肌腱斷裂及骨折;創(chuàng)面面積：1.8cm×4.9cm～3.2cm×5.7cm;皮瓣面積：2.5cm×5.3cm～4.2cm×6.9cm。對照組：男18例，女性9例;年齡16～67歲，平均（37.3±3.4）歲;其中12例僅肌腱外露，無骨質(zhì)外露，15例既有肌腱外露又有骨質(zhì)外露，所有病例均無肌腱斷裂及骨折;創(chuàng)面面積：1.6cm×4.3cm～3.0cm×5.1cm，皮瓣面積：1.6cm×3.2cm～3.0cm×4.5cm。所有患者以及家屬對本次研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法：患者均在傷后24h內(nèi)急診入院，入院后1h內(nèi)，傷口污染者，先在局麻下徹底清除異物、污染或壞死軟組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗;經(jīng)過急診處理后，敷料包扎創(chuàng)面，抗炎對癥治療，2～3d后擇期行皮瓣修復(fù)術(shù)[3]。

1.2.1 對照組：采用常規(guī)修復(fù)，如創(chuàng)面面積較大或缺損位于指端，皮瓣不能完全覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中僅用皮瓣覆蓋外露肌腱和骨質(zhì)，剩余部分游離植皮修復(fù)或待其自行愈合。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)，所有創(chuàng)面均用皮瓣完全覆蓋。具體步驟如下：①在空氣止血帶的輔助下，根據(jù)患者皮膚軟組織缺損面積大小進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。測量皮膚軟組織缺損面積，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼掌側(cè)，皮瓣軸心線與第二掌骨縱軸平行直至腕背橫紋;②患者取仰臥位，患肢外展，切開皮膚，切取面在深筋膜深層肌膜表面，必要時(shí)將食指固有伸肌腱切斷后保留在皮瓣內(nèi)，在腕背部結(jié)扎第二掌背動(dòng)脈與掌深弓近側(cè)穿支，并將腕背動(dòng)脈交通支帶入皮瓣內(nèi)[4]，皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成水滴狀或球柄狀，并盡量保留寬的蒂部筋膜，一般保留3～4cm寬筋膜，掌背皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)手背支吻合[5];③術(shù)后處理：密切注意患者皮瓣顏色、形態(tài)等，注意皮瓣供血情況[6]。臥床期間將患者患肢抬高10°～20°，確保靜脈血回流順暢，減少組織水腫[7]。術(shù)后2周拆線，逐漸進(jìn)行手指感覺訓(xùn)練和功能鍛煉[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者手指康復(fù)情況：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效[9]，優(yōu)：100～80分;良：79～60分;差：59～40分;劣：39分以下。統(tǒng)計(jì)各分段人數(shù)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者及其家屬滿意度：對患者家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。十分滿意：皮瓣成活，外觀及手指活動(dòng)功能恢復(fù)較好;滿意：皮瓣邊緣有少許壞死，手指活動(dòng)輕微受限;不滿意：皮瓣較大面積壞死，外觀及手指活動(dòng)功能較差[10]。滿意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用（x?±s）表示，多組比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較：兩組年齡、性別以及創(chuàng)面面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但兩組皮瓣面積比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手指康復(fù)情況比較：實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率100.0%，對照組優(yōu)良率88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者及其家屬滿意度比較：實(shí)驗(yàn)組滿意度為100.0%，對照組滿意度為88.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例：某男，45歲，因左中指機(jī)器傷致皮膚軟組織缺損入院，清創(chuàng)后，設(shè)計(jì)第二掌骨背皮瓣4.5cm×2.0cm轉(zhuǎn)位修復(fù)，供區(qū)取腕掌側(cè)全厚皮片游離植皮并打包加壓包扎。術(shù)后1年復(fù)查，皮瓣全部成活，左中指外形與功能恢復(fù)滿意。見圖1～4。

3 ?討論

第二掌背動(dòng)脈多由掌深弓的近側(cè)穿支與腕背動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)交通支吻合而成，其中第二掌背動(dòng)脈，30%為橈動(dòng)脈腕背支的直接延續(xù)，40%為骨間前動(dòng)脈腕背支的延續(xù)，這兩種來源動(dòng)脈較粗、較長，于掌骨頭平面分為兩支指背動(dòng)脈，并有分支在指蹼間隙與指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合，第二掌背動(dòng)脈的出現(xiàn)率為100%[11]。1987年，Earley首先報(bào)道了第二掌背動(dòng)脈皮瓣，之后其應(yīng)用大大增加，但是傳統(tǒng)第二掌背動(dòng)脈皮瓣因營養(yǎng)血管細(xì)小，修復(fù)食中指中末節(jié)組織缺損時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端常有壞死[12]。為了優(yōu)化這個(gè)缺點(diǎn)，筆者科室在第二掌背動(dòng)脈皮瓣切取時(shí)做了以下改良：第一，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)將其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)由掌骨頭水平移至指蹼掌側(cè)，沿指蹼中線縱行切開指蹼，顯露指蹼動(dòng)靜脈，向掌側(cè)游離切取至指蹼動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合處，使皮瓣蒂部比傳統(tǒng)方法延長約2.0cm，同時(shí)結(jié)扎掌背動(dòng)脈的掌深弓近側(cè)穿支，并將腕背支血管帶入皮瓣內(nèi)，增加了皮瓣血供，使皮瓣長度可增加2.5～4.5cm，最遠(yuǎn)可修復(fù)至中指末端[13];第二，改良后第二掌背動(dòng)脈皮瓣其蒂部皮下進(jìn)行較大分離，保留3～4cm寬筋膜，設(shè)計(jì)水滴狀皮瓣緩解蒂部張力，促進(jìn)皮瓣靜脈回流，同時(shí)也可增加皮瓣血供[14]。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①可切取皮瓣的面積更大，一般能滿足不同損傷面積的需求;②皮瓣血運(yùn)豐富，血供存在明顯的區(qū)域性分布的特點(diǎn)，可多部位切取，修復(fù)多個(gè)創(chuàng)面;③就近取材，在組織層次、皮膚顏色等方面和傷處相似性大，利于術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后手部外形的美觀性;④皮瓣切取簡單易行，不會損傷伸肌腱，很少發(fā)生手背伸肌肌腱的粘連;⑤皮瓣攜帶皮神經(jīng)可以與手指固有神經(jīng)進(jìn)行吻合重建，利于術(shù)后手指感覺功能恢復(fù)。缺點(diǎn)：①供區(qū)遺留明顯的線狀瘢痕，或供區(qū)缺損大，皮片移植修復(fù)后色質(zhì)差異性大有損美觀;②動(dòng)脈穿支伴行靜脈細(xì)小，需重點(diǎn)防治靜脈回流障礙的發(fā)生，其蒂部帶稍寬的皮條，以防損傷。手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前利用多普勒超聲血流儀詳細(xì)檢查手部血管，確保存在可靠的穿支血管，若發(fā)現(xiàn)所需皮瓣血管或軟組織有損傷，當(dāng)放棄此術(shù)式;②指蹼動(dòng)脈和掌背動(dòng)脈相對細(xì)小，術(shù)中要注意保護(hù)，在分離過程中，可以預(yù)留部分筋膜蒂，以保護(hù)動(dòng)脈和預(yù)防靜脈受壓，維持皮瓣良好的血液循環(huán);③皮瓣切取面積比損傷創(chuàng)面面積大10%～20%為宜;④手術(shù)盡量不要損傷骨間肌以及伸肌腱，避免發(fā)生肌腱粘連，影響手指活動(dòng)功能。

從本次研究的結(jié)果來看，采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)的實(shí)驗(yàn)組皮瓣均全部成活，皮瓣質(zhì)地好，不臃腫有彈性，皮色與鄰指相同，手指感覺有效恢復(fù)，手指屈伸活動(dòng)度恢復(fù)良好，優(yōu)良率100%，滿意度100%，明顯高于對照組，此部分研究結(jié)果與王喜波等的結(jié)果相一致[15]。綜上所述，采用改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損的臨床效果好，治愈率高，患者手指功能恢復(fù)良好，并具有皮瓣質(zhì)地良好，手術(shù)解剖簡單，修復(fù)面積大等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王克列，肖春生，葉志輝，等.掌背動(dòng)脈指蹼穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（5）：604-605.

[2]盧建國，楊慶達(dá)，蘇瑞鑒，等.手指皮膚缺損顯微外科修復(fù)的方法及療效[J].臨床骨科雜志，2015，18（5）：598-601.

[3]張文靜，張文龍，焦成，等.指蹼動(dòng)脈分支蒂掌背鏈狀血管皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（4）：440-442.

[4]唐修俊，魏在榮，孫廣峰，等.改良指蹼動(dòng)脈穿支鏈掌背皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2015，33（1）：108-110.

[5]唐修俊，魏在榮，周信榮，等.指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支蒂掌背皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（1）：44-51.

[6]劉剛義，席志峰，王從虎，等.多塊掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)多指皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（10）：1265-1266.

[7]劉鵬，鄭有卯，李宏亮，等.尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮支鏈島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（2）：137-140.

[8]Huang D，Wang HG，Wu WZ，et a1.Aesthetic fingertip reconstruction with partial second toe transfer[J].Chin Med J，2011，124（19）：3013-3016.

[9]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[10]朱玉花，王俊波，張全英.腹部帶蒂皮瓣與游離皮瓣修復(fù)手部感染創(chuàng)面及骨外露臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2357-2359.

[11]尹世海，萬傳俊，史清梅，等.掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（7）：109-111.

[12]Do?an F，?oruh A.Novel biogeometric designs of first dorsal metacarpal artery flap in hand reconstruction[J].J Burn Care Res，2014，35（6）：399-405.

[13]張文龍，趙剛，高順紅，等.第2掌背動(dòng)脈皮支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2016，32（2）：118-120.

[14]齊超鵬，趙磊，張貴華，等.第一掌骨背動(dòng)脈橈側(cè)皮支蒂橈神經(jīng)淺支皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的體會[J].World Latest Medicne Information （Electronic Version），2015，15（78）：60-61.

[15]王喜波.第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食指、中指近節(jié)皮膚軟組織缺損[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（9）：870-871.

[收稿日期]2018-11-09

本文引用格式：鄧智明，郭峰，朱文華，等.改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：88-90.