劉雅榕 李響 林棟盛

[摘要]目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑腔內(nèi)多點(diǎn)注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形的臨床效果。方法：選取2016年9月-2018年8月筆者科室收治的淋巴管畸形患者11例，其中大囊型4例，微囊型2例，混合型5例，采用術(shù)中超聲引導(dǎo)多點(diǎn)穿刺，邊抽吸邊注射，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B超下聚桂醇泡沫硬化劑彌散范圍，術(shù)畢加壓包扎。結(jié)果：11例患者經(jīng)1～3次治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，其中顯效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），無(wú)效1例（微囊型1例），總有效例數(shù)為10例。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：B超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑腔內(nèi)多點(diǎn)注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形定位精準(zhǔn)，療效肯定，安全性高，微創(chuàng)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頭頸部;淋巴管畸形;聚桂醇泡沫;硬化治療;B超引導(dǎo);多點(diǎn)注射

[中圖分類號(hào)]R732.2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0036-04

Multi-point Injection Lauromacrogol Foam Sclerotherapy Guided by Ultrasound for Lymphatic Malformations in Heads and Necks

LIU Ya-rong，LI Xiang，LIN Dong-sheng，WEN Tian-hua，LI Jia-wei，LIANG Jie

（Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical Univerity，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?To evaluate the therapeutic effect of multi-point injection lauromacrogol foam sclerotherapy guided by ultrasound for lymphatic malformations in heads and necks. Methods ?11 patients with lymphatic malformations attended this study in our hospital from September 2016 to August 2018，which were 4 cases of macrocystic， 2 cases of microcystic and 5 cases of mixed. All were treated with multi-point injection and suction lauromacrogol foam sclerotherapy， which were guided by ultrasound to observe the orientation of puncture and diffusion range of sclerotherapy ，and postoperative appropriate pressure bandage on the lesion. Results ?11 patients received treatment for 1-3 times and were followed up for 3-12 months. 7 cases were markedly effective（3 cases of macrocystic， 4cases of mixed），3 cases were effective（each type had 1 case）， 1 case was ineffective of microcystic. The total effective cases were 10 and no serious complications occurred after operations. Conclusion ?For the treatment of lymphatic malformations in heads and necks at multi-point injection lauromacrogol foam sclerotherapy guided by ultrasound was well-positioned，effective，safe and minimally invasive without severe side effects， which is worthy of clinical popularization and application.

Key words： head and neck; lymphatic malformations; lauromacrogol foam; sclerotherapy; ultrasound-guided; multi-point injection

淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LM）屬于低流速脈管畸形類疾病，其發(fā)病率為1/4 000～1/2 000，50%～75%出生時(shí)即發(fā)病，80%～90%在2歲前確診[1]。淋巴管畸形可發(fā)生于身體任何部位，其中約75%好發(fā)于頭頸部，可能與頭頸部富含淋巴系統(tǒng)相關(guān)。根據(jù)其囊腔大小，可分為大囊型、微囊型及混合型[2]。因其好發(fā)部位的特殊性，不僅易造成外觀上的損害，降低患者的生活質(zhì)量;還可導(dǎo)致重要器官功能損傷，甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者身心健康。2016年9月-2018年8月，筆者醫(yī)院采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮聚桂醇腔內(nèi)多點(diǎn)注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形11例，取得了較好的效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：門(mén)診經(jīng)查體、B超、MRI或CT檢查確診為淋巴管畸形患者11例，其中男7例，女4例，年齡為3個(gè)月～28歲。病變部位均位于頭頸部，瘤體面積為3.1cm×1.2cm×3.3cm～10.0cm×7.0cm×12.0cm。其中混合型5例，巨囊型4例，微囊型2例，術(shù)前影像學(xué)檢查均提示有囊腔，可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮聚桂醇腔內(nèi)多點(diǎn)注射栓塞治療。接受治療前患者均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸片等檢查以排除手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：依據(jù)術(shù)前超聲、MRI或CT等影像學(xué)和注射前常規(guī)超聲檢查顯示病變范圍以及周圍正常神經(jīng)、血管等重要組織分布情況，在體表標(biāo)記出病變區(qū)域并固定。

1.2.2 麻醉：①病灶范圍鄰近面部重要神經(jīng)血管，能配合手術(shù)者，采用B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉+穿刺點(diǎn)局麻，以便術(shù)中觀察患者視力、面神經(jīng)支配等情況（見(jiàn)圖1）;②患者年齡過(guò)小、痛覺(jué)敏感、精神緊張等，評(píng)估病灶壓迫情況，選擇靜脈麻醉或插管全麻。

1.2.3 操作步驟：①選擇最合適的體位充分暴露術(shù)區(qū)，常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾。采用Tessari法，按聚桂醇注射液：空氣=1：4的比例術(shù)中現(xiàn)配泡沫硬化劑;②依據(jù)術(shù)中超聲下腫物大小及囊腔內(nèi)分隔特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的穿刺點(diǎn)組，其中每組由腫物邊緣相對(duì)的兩個(gè)穿刺點(diǎn)組成;③實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入病灶，監(jiān)視針體的行進(jìn)方向和針尖抵達(dá)的深度，盡可能刺破囊腔內(nèi)的分隔，同時(shí)避開(kāi)周邊重要的神經(jīng)血管組織及正常組織;④注射泡沫硬化劑前盡可能抽盡囊腔內(nèi)的淋巴液或血液;⑤選擇其中一個(gè)穿刺點(diǎn)向病灶腔內(nèi)緩慢注射現(xiàn)配好的聚桂醇泡沫硬化劑，同時(shí)對(duì)側(cè)同組穿刺點(diǎn)邊抽吸，直至抽吸出白色泡沫硬化劑，下一組穿刺點(diǎn)以同樣的方式進(jìn)行，推注同時(shí)在超聲下觀察強(qiáng)回聲泡沫的彌散范圍，直至泡沫硬化劑充盈整個(gè)病灶腔;⑥術(shù)畢后予以無(wú)菌敷料及彈性織物適量加壓包扎。每次治療時(shí)聚桂醇注射液原液計(jì)算總量不超過(guò)8ml（配比成泡沫硬化劑為40ml）。術(shù)中操作見(jiàn)圖2～4。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后注意觀察患者有無(wú)不適并及時(shí)采取相應(yīng)措施。1個(gè)月后復(fù)查B超觀察囊腔變化情況。若仍有囊腔存在，則安排第二次栓塞治療，若完全閉合則進(jìn)入觀察期，3個(gè)月后再進(jìn)行復(fù)查。

1.2.5 療效評(píng)價(jià)[3]：顯效：瘤體消失;有效：瘤體縮小50%以上;無(wú)效：瘤體縮小50%以下或治療后復(fù)發(fā)。總有效數(shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。

2 ?結(jié)果

所有患者治療1～3次，術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，其中顯效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），無(wú)效1例（微囊型1例），總有效例數(shù)為10例。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，皮膚缺血壞死，過(guò)敏等并發(fā)癥。

3 ?典型病例

3.1 病例1：梁某，男，9月余，主訴：發(fā)現(xiàn)左面部腫物并逐漸增大9月余。診斷：左面部淋巴管畸形（巨囊型）。治療經(jīng)過(guò)：于筆者醫(yī)院行2次B超引導(dǎo)下聚桂醇多點(diǎn)注射栓塞治療。治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)病灶基本消失，B超提示僅少量瘤腔殘留。見(jiàn)圖5。

3.2 病例2：顏某，男，6歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左面部腫物6年，快速增大2周。診斷：左面部淋巴管畸形（混合型）。治療經(jīng)過(guò)：于筆者醫(yī)院行3次B超引導(dǎo)下聚桂醇多點(diǎn)注射栓塞治療。治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)病灶較前明顯縮小，隨訪期間病灶未見(jiàn)增大，復(fù)查B超提示未見(jiàn)明顯瘤腔殘留。見(jiàn)圖6。

4 ?討論

4.1 淋巴管畸形的分類及特點(diǎn)：淋巴管畸形以往又被稱為“淋巴管囊腫”、“淋巴管瘤”、“囊性水瘤”等，直至1995年，美國(guó)Waner和Suen通過(guò)研究病理學(xué)特征，決定將此類疾病統(tǒng)稱為淋巴管畸形，并得到了ISSVA的認(rèn)可。國(guó)內(nèi)舊分類命名中的海綿狀LM、毛細(xì)血管性LM及部分混合型LM均屬于微囊型，過(guò)去命名中的囊腫型淋巴管瘤即為巨囊型，而淋巴血管瘤即改成為混合型淋巴管畸形，國(guó)外有些文獻(xiàn)也將上述分類中的混合型歸于合并有脈管畸形的混合型淋巴管畸形[4-5]。巨囊型和微囊型LM在組織學(xué)上并無(wú)明顯差異，僅囊腔直徑大小不同[6]。張梅[7]等通過(guò)研究LM病理分型與相應(yīng)的超聲表現(xiàn)特征，發(fā)現(xiàn)巨囊型LM在超聲下常表現(xiàn)為多發(fā)單純無(wú)回聲區(qū)，其間分隔內(nèi)膜光滑;微囊型和混合型LM則表現(xiàn)為多個(gè)大小不等，以無(wú)回聲為主的低回聲及無(wú)回聲的混合型，其內(nèi)分隔厚薄不一且壁不光滑;此外微囊型LM還可表現(xiàn)為以低回聲為主的低回聲及無(wú)回聲的混合型。合并感染及脈管畸形時(shí)周邊可表現(xiàn)出血流信號(hào)。

4.2 淋巴管畸形的治療：淋巴管畸形被認(rèn)為是淋巴系統(tǒng)的良性病變，但自然消退率僅約1.6%～16%[8]，當(dāng)合并感染及出血時(shí)，病灶還會(huì)在短期內(nèi)迅速增大，通常需主動(dòng)采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療措施。在過(guò)去手術(shù)切除一直是主要的治療手段，但由于LM常侵犯頭頸部深層的組織并與正常組織分界欠清，手術(shù)切除不僅易損傷面部重要結(jié)構(gòu)，還具有較高的復(fù)發(fā)率及死亡率[9]。

近年來(lái)，硬化治療逐漸成為治療淋巴管畸形的主要方式。聚桂醇注射液是一種以聚桂醇為主要成分的硬化劑，在歐美等國(guó)家已應(yīng)用多年，國(guó)內(nèi)以1%聚桂醇為主。1%濃度的聚桂醇較傳統(tǒng)硬化劑藥效更平和、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[10]。聚桂醇通過(guò)破壞囊腔內(nèi)壁上皮細(xì)胞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使內(nèi)皮細(xì)胞失去分泌功能的同時(shí)發(fā)生黏連、纖維化，減少淋巴液的生成，從而使囊腔閉塞。若首次硬化治療未能完全閉塞瘤腔，再次硬化劑治療則可提高成功率[11]。聚桂醇還有一定的麻醉效果，在注射過(guò)程中可適當(dāng)緩解患者疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，聚桂醇原液與其泡沫硬化劑在治療淋巴管畸形上無(wú)明顯療效差異[12]，且將原液制備成泡沫硬化劑不僅可減少藥物使用量，還可增加囊腔內(nèi)的壓力，使藥物與囊腔內(nèi)皮細(xì)胞充分接觸。泡沫硬化劑對(duì)各類LM均有破壞作用，其中巨囊型及混合型通過(guò)硬化治療可獲得較好的效果，常作為深部LM的首選治療方式，其對(duì)微囊型的治療也具有一定療效，尤其對(duì)于復(fù)雜病例，常建議先行硬化治療，縮小病變范圍，以提高后期手術(shù)、激光等其他治療的成功率[13-14]。

自Cabrera[15]等首次運(yùn)用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療靜脈曲張取得較好效果以來(lái)，B超引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療脈管畸形已逐漸被應(yīng)用于臨床。頭頸部具有豐富的神經(jīng)血管組織，本研究通過(guò)B超引導(dǎo)下注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形，可確定病變范圍及周圍血供、神經(jīng)走行特點(diǎn)，選擇最佳穿刺點(diǎn);實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺過(guò)程，避開(kāi)重要組織及正常組織，將聚桂醇更加精確地注入囊腔內(nèi);各穿刺點(diǎn)邊注射邊抽吸，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)硬化劑的填充范圍及注射速度，避免盲目注射從而提高治療過(guò)程中的安全性;實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)系統(tǒng)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常從而采取相應(yīng)補(bǔ)救措施。聚桂醇泡沫硬化劑在B超聲像下呈強(qiáng)回聲，故無(wú)需先在囊腔中注入造影劑，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，避免了患者因造影劑過(guò)敏所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。而且術(shù)中超聲定位無(wú)任何放射性，對(duì)醫(yī)生及患者的傷害性小，重復(fù)性高，患者接受度更好。同時(shí)還可根據(jù)不同病變部位，B超引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉，減少局部或全身麻醉用量，減輕患者痛苦、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)B超定位下多點(diǎn)穿刺，最大限度地抽盡囊腔內(nèi)的淋巴液或血液，使硬化劑與瘤體內(nèi)皮細(xì)胞更充分接觸，從而更好地發(fā)揮作用，減少硬化劑用量，防止淋巴液的充盈而進(jìn)一步擴(kuò)張。同時(shí)多點(diǎn)穿刺時(shí)盡可能將含有多個(gè)囊腔的囊腔間隔刺破，邊注射邊抽吸，既可將殘余囊腔的液體進(jìn)一步抽盡，還可形成一定的負(fù)壓，使泡沫硬化劑在壓力的推動(dòng)與抽吸下盡可能彌散于各個(gè)囊腔之間，最大地發(fā)揮藥效。

綜上，B超引導(dǎo)下聚桂醇腔內(nèi)多點(diǎn)注射栓塞頭頸部淋巴管畸形操作簡(jiǎn)便、相對(duì)安全有效、副作用少、美容效果好，值得推廣。但本次研究中，存在病例數(shù)偏少，隨診時(shí)間相對(duì)較短等不足，需在后期的工作中繼續(xù)改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gross RE.Cyctic hygroma//The surgery of infancy and childhood[M].Philadelphia：W.B.Saunders，1953：960-970.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組.血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（2）：63-97.

[3]謝義民，陳強(qiáng)，王玲，等.聚桂醇瘤腔內(nèi)注射治療小兒囊性淋巴管瘤[J].中華小兒外科雜志，2017，38（9）：704-707.

[4]中華口腔醫(yī)學(xué)雜志編輯部.脈管性疾病的新舊分類及命名對(duì)照[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40（3）：202.

[5]Paltiel HJ，Burrows PE，Kozakewich HPW，et al.Soft-tissue vascular anomalies：utility of US for diagnosis[J].Radiology，2000，214（3）：747-754.

[6]Hoff SR，Rastatter JC，Richter GT.Head and neck vascular lesions[J].Otolaryngol Clin North Am，2015，48（1）：29-45.

[7]張梅，王燕，牛海燕，等.淋巴管畸形超聲聲像圖特點(diǎn)及其與病理組織學(xué)分型的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（12）：1096-1100.

[8]吳海威，鄭家偉.頭頸部脈管畸形循證醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2016，10（4）：231-237.

[9]Adams MT，Saltzman B，Perkins JA.Head and neck lymphatic malformation treatment：a systematic review[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，147（4）：627-639.

[10]汪垠，朱飛，寧金龍，等.1%聚桂醇在面部血管瘤及血管畸形治療中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2012，28（6）：428-431.

[11]Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006， Tegernsee，Germany[J].Vasa，2008，37（1）：90-95.

[12]寧金波，謝義民，劉渝，等.單點(diǎn)注射聚桂醇治療嬰幼兒頸部大囊型淋巴管畸形[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（4）：203-206.

[13]中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)脈管性疾病學(xué)組.口腔頜面部淋巴管畸形治療指南[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2010，8（5）：386-390.

[14]楊耀武，鄭家偉，孫沫逸，等.聚桂醇硬化劑治療口腔頜面部血管瘤和脈管畸形專家共識(shí)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2018，16（3）：275-278.

[15]Cabrera J，Cabrera J Jr，Garcia-Olmedo MA.Sclerosants in microfoam：a new approach in angiology[J].Int Angiol，2001，20（4）：322-329.

[收稿日期]2018-10-16

本文引用格式：劉雅榕，李響，林棟盛，等.B超引導(dǎo)下多點(diǎn)注射聚桂醇治療頭頸部淋巴管畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：36-39.