高青 陳林興

摘要：通過對(duì)脾腎虛型胎動(dòng)不安臨床醫(yī)案闡述，剖析陳林興教授治以補(bǔ)腎健脾，益氣補(bǔ)血安胎的防治經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)本病的諸多證型，遵循了“治病與安胎并舉”原則，辨證論治，靈活用藥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：胎漏;脾腎虛型;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R271.41?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）03-0005-02

妊娠期期間陰道少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，伴有腰酸、腹痛、小腹下墜者稱為胎動(dòng)不安。[1]西醫(yī)稱之為“先兆流產(chǎn)”，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率日趨向上，在早期自然流產(chǎn)中達(dá)80%以上[2]。先兆流產(chǎn)若治療及時(shí)，可繼續(xù)妊娠，若治療不當(dāng)或延誤病情則可致流產(chǎn)，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)主要以肌注“黃體酮”等激素藥物治療，而中醫(yī)治療較西醫(yī)則更具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。陳林興教授為云南省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，善治婦科疑難雜癥，對(duì)臨床疾病診治頗有經(jīng)驗(yàn)，筆者初步領(lǐng)會(huì)導(dǎo)師對(duì)于脾腎虛型胎動(dòng)不安的診治思路，受益匪淺，總結(jié)如下。

1?病因病機(jī)

《諸病源候論》首次明確提出“胎動(dòng)不安”?！吨T病源候論·妊娠胎動(dòng)候》認(rèn)為：“若其母有疾以動(dòng)胎，治母則胎安，若其胎有不牢固致動(dòng)以病母者，治胎則母瘥?！盵3]現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為胎動(dòng)不安的病機(jī)為沖任虧損、胎元不固，可基本分為腎虛型、血熱型、氣血虛弱型和血瘀型四類，其中以腎虛型居多，《傅青主女科》認(rèn)為：“夫婦人受娠，本于腎氣之旺也”。[4]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“男女生育皆賴腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎”。即說明腎與胞胎的關(guān)系密切。腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能正常與否與腎氣的盛衰關(guān)系密切，因此腎氣充盛乃孕育胎兒的根本。腎氣盛，沖任足，胎元固。腎氣衰，沖任不固，則胎失所系。而《婦科玉尺·胎前》云：“或飲食傷脾胃，皆致病之由也?！盵5]指出脾胃虛弱可發(fā)本病。

2?典型病案

患者，女，37歲，7年前剖宮產(chǎn)1子。初診：2016年2月28日，主訴：孕9周陰道流血10天，伴腹痛、腰酸9天。[HJ2.7mm]現(xiàn)病史：患者自訴平時(shí)飲食不節(jié)，常胃腸不適，月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)5-7天干凈，周期27天，經(jīng)量中等，lmp：2015年12月24日，有1次足月剖宮產(chǎn)史。本次妊娠約7周+時(shí)出現(xiàn)陰道間斷少量出血，呈咖啡色點(diǎn)滴狀出血，1天后出現(xiàn)小腹疼痛，初為左側(cè)隱痛，后為右側(cè)牽扯樣疼呈間斷性，間或伴有腰酸，2月19日曾自服中藥保胎治療，無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：陰道少量間斷流血未止，伴有腹痛、腰酸、耳鳴、四肢畏寒怕冷，時(shí)有惡心干嘔、納差、眠可，小便可，大便質(zhì)稀，1次/d，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。2016年2月19日“云南省第一人民醫(yī)院”B超示：①宮內(nèi)孕約8周+;②孕囊側(cè)方暗區(qū)性質(zhì)待查;③雙側(cè)附件未見明顯異常聲像。抽血查P示：90.5 nmol/L。

中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安，證型：脾腎虛證;西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。治法：補(bǔ)腎健脾、止血益氣安胎。方藥：經(jīng)驗(yàn)保胎方加味，炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，淮山藥15 g，杜仲15 g，炒芩15 g，生地15 g，白芍15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，阿膠20 g，旱蓮草12 g，補(bǔ)骨脂10 g，陳皮10 g，甘草5 g。5劑，水煎服，每劑2d，2次/d。

二診：2018年3月13日，患者孕11周+，訴服藥后陰道流血已止，無腰酸、腹痛，偶有干嘔、耳鳴，納差，大便質(zhì)稀，1次/d，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。予上方加砂仁10 g，波蔻10 g。5劑，水煎服，每劑2d，2次/d，建議定期復(fù)診。

三診：2018年10月16日，患者訴服藥后未見陰道流血，無腹痛、腰酸，現(xiàn)于剖宮產(chǎn)后23天，母子平安，惡露5天前已凈，無腹痛、腰酸，乳汁足，納眠可，小便調(diào)，大便成形，1次/d，余無不適。

按：患者妊娠后陰道流血，兼有腹痛、腰酸，可診斷為胎動(dòng)不安?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)損傷脾胃，脾為后天之本，脾虛則水谷精微運(yùn)化失司，加之已產(chǎn)1子，氣血虛弱未及時(shí)調(diào)養(yǎng)，日久及腎，腎虛胎失所系，脾虛固攝無力，氣血不足，無以養(yǎng)胎。脾為氣血生化之源，脾腎不足，沖任不固則胎失載養(yǎng)，故見陰道少量間斷流血未止、腹痛，腎氣不足，失于溫煦，則見腰酸、耳鳴、四肢畏寒怕冷，胎動(dòng)不安故惡心干嘔，脾氣失司則納差、大便稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑均為脾腎不足之征。

本病治法則隨證而出，治以補(bǔ)腎健脾、止血益氣安胎。若出血多則以益氣止血安胎為主，輔以補(bǔ)腎健脾;若出血量不多則主要治以補(bǔ)腎健脾，輔以止血安胎。該醫(yī)案中結(jié)合患者舌脈，辨證論治，方中炙黃芪健脾益氣、杜仲補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)共用補(bǔ)腎健脾益氣為君，黨參、白術(shù)、淮山藥健脾升陽(yáng)益氣，生地養(yǎng)陰生津，白芍養(yǎng)血止痛，旱蓮草、川斷、阿膠止血和血養(yǎng)陰為臣，其中補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，阿膠補(bǔ)血滋陰，兩藥一陰一陽(yáng)相須為用，填補(bǔ)真元。佐以菟絲子、枸杞、炒芩、桑寄生補(bǔ)腎安胎、清血熱，陳皮、甘草健脾益氣調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎健脾，止血益氣安胎的功效。

3?小結(jié)

現(xiàn)代胎動(dòng)不安的發(fā)病率不斷升高，給女性的身心健康及有生育要求的家庭帶來極大的影響，因此人們對(duì)于本病的重視也越來越多，本病也正在上升為社會(huì)關(guān)注問題。由于西醫(yī)治療本病比較單一，強(qiáng)調(diào)“優(yōu)勝略汰”的觀點(diǎn)，所以中醫(yī)學(xué)獨(dú)有的診療思路及用藥特色贏得了廣大患者的關(guān)注，人們對(duì)中醫(yī)藥治療胎動(dòng)不安的期望亦逐漸增高。導(dǎo)師陳林興教授善于研讀經(jīng)典病案，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，重視臨床創(chuàng)新，通過對(duì)理、法、方、藥配伍的學(xué)習(xí)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化診療特色，臨床效果頗為理想，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：3.

[2]Omar M H，Mashita M K，Lim PS，etal.Dydroges-terone in threat ened abortion：pregnancy outcome[J].J Stein Biochem Mol Biol，2005，97（5）：421-425.

[3]隋·巢元方.諸病源候論[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1958.

[4]清·傅山著，歐陽(yáng)兵整理.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.10.

[5]清·沈金鰲著，牛兵占.中醫(yī)婦科名著集成·婦科玉尺[M].北京：華夏出版社，1997.