高竹薇 苗曉玲

摘要：痛經(jīng)嚴(yán)重地影響著女性的生活，歷代醫(yī)家對其各有描述。苗曉玲教授為云南省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，通過對濕熱瘀結(jié)型痛經(jīng)病例闡述，剖析苗曉玲教授的診治經(jīng)驗——多為辨證論治急則治其標(biāo)，緩則治其本。經(jīng)期以清熱涼血、利濕解毒治療，經(jīng)后期以活血消癥，益氣散瘀為主，對于該病例的多種診斷，苗教授遵循法隨證出的治療原則，辨證統(tǒng)一治療，取得了一定的療效。

關(guān)鍵詞：痛經(jīng);行經(jīng)發(fā)熱;巧囊;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R271.11+3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）03-0003-03

行經(jīng)腹痛為婦科常見病，是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)周期性下腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性痛經(jīng)為痙攣性無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)的90%以上;繼發(fā)性痛經(jīng)是指盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)[1]。治療上，西醫(yī)以鎮(zhèn)痛為主治療，常用前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥、β腎上腺素受體阻滯劑等[2]，多為治標(biāo)不治本或易產(chǎn)生副作用。中醫(yī)辨證將痛經(jīng)分為：氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。其中濕熱瘀阻證是素體濕熱內(nèi)蘊，或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結(jié)胞中，氣血失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，不通則痛[3]。苗曉玲教授為云南省名中醫(yī)，從醫(yī)30年余，擅于治療婦科疑難雜癥，對臨床病證頗有經(jīng)驗，筆者跟隨苗教授學(xué)習(xí)已2載，受益匪淺，故將之經(jīng)驗記錄于下。

1?追根溯源

最早描述行經(jīng)腹痛的是《金匾要略·婦人雜病脈證并治》：“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……”，直至《景岳全書·婦人規(guī)》才首次提出“經(jīng)行腹痛”這一病名，《女科指要·卷一》明確提出“痛經(jīng)”病名?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》：婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎?！秼D科玉尺·月經(jīng)》：朱震亨曰：經(jīng)候過而作痛者，乃虛中有熱也。月候不調(diào)之中，有兼疼痛者……有兼發(fā)熱者，或常時熱，積也，或經(jīng)來時熱，血虛有熱也，加黃芩、柴胡?！吨苌鼾S遺書·卷十·婦人雜癥·經(jīng)水》：經(jīng)行腹痛，愈痛而經(jīng)愈多，至于痛死者，系火之搏擊。若素體陽盛內(nèi)熱或過食辛辣溫燥之品易致血熱內(nèi)火，血為熱灼，交結(jié)于胞宮胞脈，不通而痛。

2?典型病案

患者，25歲，未婚。初診：2017年3月10日，主訴：行經(jīng)腹痛并發(fā)熱反復(fù)發(fā)作半年。現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因經(jīng)期出現(xiàn)小腹疼痛如絞、拒按，持續(xù)整個經(jīng)期，伴惡心、發(fā)熱，T38.5℃。至昆明市第一人民醫(yī)院就診，診斷為：急性盆腔炎。予輸液左氧氟沙星3天后癥狀好轉(zhuǎn)。月經(jīng)干凈后第4天再次就診予B超檢查示：①宮內(nèi)膜回聲不均，EM1.3 cm;②右側(cè)卵巢囊腫（巧囊聲像）1.8 cm×1.6 cm，未經(jīng)診治。上述癥狀每個經(jīng)期復(fù)發(fā)，每次發(fā)作均予抗生素治療后可好轉(zhuǎn)。平素月經(jīng)規(guī)律，7/30 d，量多，色紅，質(zhì)稠，有腥味，lmp2017年3月8日?，F(xiàn)癥見：行經(jīng)小腹刺痛2天，行走、按壓后疼痛明顯，牽扯腰背酸痛。伴發(fā)熱，T38.6℃，口干、口苦、乏力、腹瀉，腹痛發(fā)作時感惡心、頭暈、汗出，納欠佳，眠可，小便調(diào)，大便稀。平素體健，無特殊不適，白帶量中，色白，無異味。舌紅苔黃，脈細(xì)滑。輔助檢查：2016年9月9日血常規(guī)：WBC11.61×109/L，N%75.2%，L%19.9%，N#8.73×109/L。2017年3月腫瘤標(biāo)記物：CA199 59.61IU/L，CA125 88.06u/mL。B超：右側(cè)卵巢囊腫（巧囊聲像），大小3.5 cm×3.2 cm。結(jié)核斑點試驗、血培養(yǎng)結(jié)果未見異常。西醫(yī)診斷：①急性盆腔炎;②右側(cè)巧克力囊腫。中醫(yī)診斷：①痛經(jīng);②經(jīng)行發(fā)熱;③癥瘕。辨證：濕熱瘀結(jié)。處理：①清熱利濕化瘀湯：金銀花10 g，連翹10 g，炒黃柏15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，炒澤瀉15 g，炒枳殼15 g，炒川楝子15 g，赤芍15 g，大血藤15 g，貫眾炭10 g，荊芥10 g等。經(jīng)期水煎內(nèi)服，每次200 mL，日1劑，每日3次，連服5日。②消瘤方：炙黃芪45 g，黨參20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，丹參15 g，赤芍15 g，雞內(nèi)金10 g，浙貝母10 g，炒橘核15 g，炒枳殼10 g，甘草10 g等，月經(jīng)干凈后水煎內(nèi)服，每次200 mL，2日1劑，每日2次，連服6日。③建議下次月經(jīng)來潮前就診。

二診：2017年4月5日，服藥后腹痛、發(fā)熱于服藥后2天好轉(zhuǎn)，余無特殊不適，平素感壓力大，心情波動大，喜嘆息，納眠可，小便調(diào)，易腹瀉。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。處理：繼予上方：①清熱利濕化瘀湯加味，5劑，經(jīng)前2天開始服用;②消瘤方，3劑，月經(jīng)干凈后服用。

三診：2017年4月28月，服藥后經(jīng)期無發(fā)熱，腹痛天數(shù)明顯縮短，繼予清熱利濕化瘀湯加味5劑、消瘤方3劑治療，服用方法同前。其后隨診4月，經(jīng)期未再出現(xiàn)發(fā)熱及腹痛癥狀。

3?辨證分析

對于本病，苗曉玲教授認(rèn)為患者近半年經(jīng)行腹痛伴發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)診斷為盆腔炎、巧克力囊腫，但無法判斷痛經(jīng)是盆腔炎還是子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致，由于病因分析不清導(dǎo)致治療上常常是對癥治療，患者病情無法得到根治故反復(fù)發(fā)作，易對抗生素產(chǎn)生耐藥。祖國醫(yī)學(xué)中大部分痛經(jīng)由寒凝血瘀而致，卻有一部分患者實屬濕熱瘀阻?？滔禄颊咝薪?jīng)小腹刺痛，行走、按壓后疼痛明顯，牽扯腰背酸痛。經(jīng)量多，色紅，質(zhì)稠，有腥味。伴發(fā)熱、口干、口苦、乏力、腹瀉，腹痛發(fā)作時感惡心、頭暈、汗出，納欠佳，眠可，小便調(diào)，大便稀。結(jié)合舌紅苔黃，脈細(xì)滑辨證屬濕熱瘀結(jié)。濕熱之邪蘊結(jié)胞宮沖任，氣血運行不暢，經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注，濕熱與血蘊結(jié)不通故見行經(jīng)腹痛、拒按，牽扯腰背酸痛;濕熱邪毒入血，血海不寧，故見經(jīng)量多，色紅，質(zhì)稠，有腥味;經(jīng)行瘀阻不通，營衛(wèi)失和故見發(fā)熱;口干、口苦、腹瀉、汗出，舌紅苔黃，脈細(xì)滑均屬濕熱瘀阻之征象。

中醫(yī)治法都因法隨癥出，治以清熱解毒、化瘀利濕。行經(jīng)期服用的清熱利濕化瘀湯急則治其標(biāo)治以清熱涼血、利濕解毒，其中炒黃柏歸腎經(jīng)具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，茯苓歸脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾寧心之效，共為君藥;金銀花和連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱，加強黃柏清熱解毒之功;薏苡仁利水滲濕、清熱排膿，山藥益腎氣、健脾胃，炒澤瀉利水滲濕、泄熱，三藥共奏利水滲濕加強茯苓藥效之功;赤芍清熱涼血、散瘀止痛，大血藤清熱解毒、活血止痛，上述7味共為臣藥;氣為血之帥，氣行則血行，加用炒枳殼、炒川楝子行氣止痛、化痰消積，加強活血藥物的化瘀之功;因正值經(jīng)期，恐理氣活血藥物迫血妄行，加用貫眾炭、荊芥涼血止血攝血，共為佐藥。

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭龤獠蛔闶前Y瘕發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，正氣旺盛與否是決定發(fā)病與不發(fā)病的關(guān)鍵[4]，氣不足則無力行血導(dǎo)致瘀血內(nèi)聚形成癥瘕，故經(jīng)后服用的消瘤方攻補兼施、標(biāo)本兼顧。炙黃芪、黨參益氣生血，扶正祛邪，兩者相須為用，增強療效，共為君藥;茯苓利水滲濕、健脾寧心;桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，推動全身氣血加快運行。丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰;赤芍清熱涼血，散瘀止痛;雞內(nèi)金化痰理氣利濕;浙貝母清熱化痰、散結(jié)解毒，四藥相輔相成加強活血散瘀功效，上述6味共為臣藥。炒橘核理氣止痛，炒枳殼行氣止痛、化痰消積，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性為使藥。全方共奏活血消癥，益氣散瘀之功。

月經(jīng)是女子特有的生理現(xiàn)象，因為其特殊性故在治療月經(jīng)病時因遵循其周期特點。上述疾病在治療時行經(jīng)期患者癥狀表現(xiàn)明顯，故要對癥處理，以清熱解毒、利濕止痛為主。經(jīng)后期患者癥狀緩解，則要以調(diào)養(yǎng)為主，主要為軟堅消癥行氣之方藥。兩方序貫合用，攻補兼施、標(biāo)本兼治，取得了一定的療效。

4?小結(jié)

同一整體出現(xiàn)了異病，根據(jù)中醫(yī)辨證卻屬同一個證，治療上辨證論治，證同則治同，證異則治異，體現(xiàn)了中醫(yī)診斷學(xué)的精神實質(zhì)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥都可能導(dǎo)致經(jīng)期腹痛，研究表明內(nèi)異癥是一個炎癥性疾病和自身免疫性疾病。異位的子宮內(nèi)膜絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，改變了盆腔的內(nèi)環(huán)境，而且包含的成分也發(fā)生了明顯的變化，其中巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及其他活性物質(zhì)的含量明顯增加[5]。因此巧克力囊腫的出現(xiàn)也可以說是因為盆腔炎性疾病導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變而產(chǎn)生，用清熱利濕、活血消癥之法治療濕熱蘊結(jié)型痛經(jīng)、濕熱蘊結(jié)型經(jīng)行發(fā)熱、濕熱蘊結(jié)型癥瘕以及更多同一證型卻不同的病。苗曉玲教授結(jié)合前人之心得加以自己經(jīng)驗，將其運用于臨床，效果頗為顯著。

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