王克茹 許斌

摘要：許斌教授在膽石癥的臨床辨證治療中本著“治病必求于本”的原則，明辨主次，隨證加減，重視肝脾，顧護先天之本，協(xié)調(diào)肝脾腎之間的納運、燥濕、升降平衡，用藥輕靈，標本兼顧，防患未然。配合疏導(dǎo)心理，合理飲食，適量運動等綜合療法，在膽石癥的保守治療中，臨床效果滿意，現(xiàn)并附驗案1則以佐證。

關(guān)鍵詞：膽石癥;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗;許斌

中圖分類號：R657.4+2?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0010-03

膽道系統(tǒng)任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病統(tǒng)稱膽石癥。[1]根據(jù)結(jié)石發(fā)生嵌頓的部位和程度，臨床表現(xiàn)有所不同，常見口苦、惡心、厭油膩、腹脹等癥狀，其中膽絞痛為典型表現(xiàn)。[2]結(jié)合現(xiàn)代超聲、膽管造影等輔助檢查即可明確診斷。許斌教授為遼寧省名中醫(yī)，潛心鉆研肝膽疾病30余載，筆者有幸隨診于側(cè)，諦聽教誨，收益良多，許教授認為膽石癥應(yīng)從疏肝、理脾、補腎3個法則循序治療，現(xiàn)介紹如下，以飱同道、后學。

1?追根溯源，緊守病機

膽石癥、膽結(jié)石屬現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“脅痛”、“黃疸”、“結(jié)胸”等范圍。最早對本病的主要癥狀進行描述見于《靈樞·經(jīng)脈》：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”?！秱摗罚骸敖Y(jié)胸實熱，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，往來寒熱，身黃如桔色”，進一步表明膽系疾病與黃疸的關(guān)系，并提出大柴胡湯、大陷胸湯等理法湯藥。[3]“邪在肝，則兩脅中痛”、“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也”這些典籍相繼論述其發(fā)病機理?！案斡裘{痛者，悲、哀、惱、怒，郁傷肝氣”、“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！薄S教授指出情志不舒、飲食內(nèi)傷、外感六淫、勞欲體虛、蛔蟲上擾等因由均可導(dǎo)致膽汁疏泄失司，淤積膽腑，久兒釀致膽石癥的發(fā)生。亦有肝木橫犯脾土間或脾胃虛弱，導(dǎo)致脾失健運，滋生痰飲水濕，合并氣郁化火，濕熱內(nèi)蘊于膽腑，斂液成石。結(jié)石壅塞膽腑膽道，阻滯氣機，不通則痛，癥見嘔惡、口苦、腹脹、痞悶等臨床表現(xiàn)。甚則膽汁淤積泛溢不循常道，發(fā)為黃疸。病位雖在于膽腑，其病因要責之肝、脾二臟，膽石癥的發(fā)生發(fā)展為一個慢性過程，臨床急性期多表現(xiàn)為實證，以肝郁氣滯、肝膽濕熱為主要證型;慢性期多為虛實夾雜，以肝郁氣滯、脾腎兩虛、陰血不足最為常見。

2?扶正祛邪，重調(diào)肝脾

目前西醫(yī)采取手術(shù)取石合并口服熊去氧膽酸、消炎利膽片等抗菌消炎藥物治療。[4]許教授認為此法只為治標而非治本，治療的關(guān)鍵在于抑制成石性膽汁的生成和調(diào)節(jié)肝膽系統(tǒng)功能恢復(fù)正常，才能從根本上達到防治膽石癥的目的。在辨證中強調(diào)重視整體審查，四診合參;治療中主張疏肝、理脾兩法并重。許教授基于先賢的理論，認為膽為“中精”之腑，以通降為順，附著于肝，在經(jīng)脈絡(luò)屬中互為表里，“同司疏泄，共主勇怯”，膽汁為肝之余氣所化生，膽汁的異常變化首先審視肝臟問題。在臨診中發(fā)現(xiàn)患者普遍精神壓力較大，情志不暢，肝木失于生發(fā)、調(diào)達，木郁脾土，是導(dǎo)致脾失健運，脾胃羸弱的起因。氣郁化火與濕邪交雜，內(nèi)蘊于膽，是發(fā)生膽石癥的重要病理變化。臨床常見脘腹脹滿、納呆不欲飲食、面色萎黃、便溏、舌胖大、苔白膩或黃膩、邊有齒痕、脈弦細等此類脾虛之象?！督饏T要略》：“夫治未病者，見肝知病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之;中工不曉其傳，見肝知病，不解實脾，惟治肝也?！笨梢钥闯龉糯t(yī)家對肝、脾病的認識是同時的，在一臟發(fā)病后，需積極治理其他臟腑，以防疾病傳變，即“先安未受邪之地”。許教授指出，古人未病即注重防治，既病應(yīng)更注重治療，膽石癥應(yīng)如是，強調(diào)整體審治的重要性。肝臟體陰而用陽，慢病日久易耗傷陰血，容易出現(xiàn)“肝體不足”、“肝用有余”的現(xiàn)象，造成膽汁乏源，故治療時不可一味用疏肝利膽藥物，適量加入白芍、麥冬、當歸等養(yǎng)陰柔肝之品，而吾師在養(yǎng)陰柔肝藥品中善于加入黨參、黃芪等補氣升陽藥品，取其“善補陰者必陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”之意。

3?審時度勢，補益先天

《內(nèi)經(jīng)》：“朔本求源，則腎為先天之本”，古有“肝腎同源”之說，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生與轉(zhuǎn)化，故亦有“精血同源”之稱。肝腎陰陽，緊密相系，生理上相互制約，病理中相互影響，肝陰虧損導(dǎo)致腎陰不足，出現(xiàn)相火偏亢;肝火亢盛而下劫腎水，亦可出現(xiàn)腎陰虛損的病理改變;而腎陰不足所致肝陰虧損，久而陰不制陽，可出現(xiàn)肝陽上亢之征象。肝臟的陰陽失衡，日久必定擾亂腎臟的陰陽平衡，許教授在治“標”的同時，不忘兼顧于“本”，如《醫(yī)宗必讀》云：“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂”，恪守“治病必求于本”的學術(shù)思想，強調(diào)疏肝理脾的同時不應(yīng)忘 “滋水涵木”。臨床中常用熟地、枸杞子、女貞子、山萸肉、菟絲子之品類，《藥品化義》：熟地黃，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，專人肝臟補血。因肝苦急，用甘緩之，兼主溫膽，能益心血，更補腎水?！侗静菥V目》記載“枸杞子甘平而潤，性滋補……能補腎、潤肺、生精、益氣，此乃平補之藥?！别B(yǎng)血益肝，固腎益精，尤為適于肝腎陰虛、腎氣虛之證。

4?衷中參西，辨證施治

許斌教授在治療膽石癥時通過現(xiàn)代超聲、影像等先進診斷技術(shù)了解膽石癥的具體情況，如結(jié)石的大小、部位、數(shù)量及膽道系統(tǒng)功能等狀況，避免了在中醫(yī)診治過程中存在的微觀盲目性。中醫(yī)療法適用于肝總管結(jié)石直徑<1cm，膽總管結(jié)石直徑<1.5cm，膽囊結(jié)石直徑<0.5cm、膽囊功能良好患者，及膽色素泥沙樣結(jié)石、肝內(nèi)膽管小結(jié)石等。通過中醫(yī)中藥治療可以起到“排石”、“抑石”、和“安石”的功效。而對于結(jié)石較大、較多、膽囊萎縮失去功能、膽結(jié)石發(fā)生急性梗阻化膿性膽管炎等相應(yīng)并發(fā)癥，保守治療效果不明顯者，提倡手術(shù)療法。許教授在臨床治療中強調(diào)只有辨病與辨證相結(jié)合、朔本求源，方能取得滿意療效。創(chuàng)立了“膽安方1號”治療膽石癥：柴胡，白芍，香附，元胡，生地，川芎，當歸，赤芍，枳實，竹茹，陳皮，半夏，茯苓，黨參，甘草等，臨證加減，該方以柴胡疏肝散合六君子湯為底方加減化裁調(diào)理氣機，側(cè)重疏肝利膽，助脾健運，考慮到慢病日久，“肝體不足”，故加養(yǎng)陰柔肝藥物，許教授強調(diào)膽石癥發(fā)作時絞痛難忍，應(yīng)注重“急則治其標，緩則治其本”加入元胡、香附調(diào)中止痛。善用柴胡、郁金、白芍、枳殼等疏肝利膽藥物，現(xiàn)代藥理研究證實此類藥物具有增加膽汁排泄量、改善ODDI括約肌功能等作用。柴胡黃酮促進總膽汁分泌量與膽鹽成分增加;白芍提取物抑制同工酶的總活性升高，具有保肝和解毒的功效;[5]郁金揮發(fā)油有明顯抑制膽固醇和甘油三酯含量升高的作用。[6]兼有濕熱者，加入黃芩、黃柏等藥物;兼有血瘀者，善加赤芍、丹皮、紅花等藥物，是取“血府逐瘀”之意。對于陰液不足者，加入石斛、玉竹、麥冬等養(yǎng)陰生津之品。兼有脾虛者，加入黃芪、黨參、茯苓等資助健脾益氣。

5?預(yù)防調(diào)攝，邪去正安

對于膽石癥，許教授除了在辨證論治、用藥遣方等方面有著獨到見解，認為患者的情志調(diào)適、飲食相宜在疾病治療中亦起到重要作用，每臨診時通過疏導(dǎo)患者心疾，鼓勵患者正確認識疾病，以積極達觀的心態(tài)接受治療，勸戒患者忌食生冷辛辣等過于刺激的食物，革除過度飲酒吸煙等不良生活習慣，每天適量運動、規(guī)律作息以助身體康健。

6?病案舉隅

洪某，男，20歲，于2018年3月14日初診?；颊哂疑细固弁捶磸?fù)發(fā)作5年，近一月持續(xù)加重，前來就診?？诳?，惡心，時有腹部脹悶不舒、腹瀉，飲食不佳，睡眠尚可。超聲提示：膽囊附壁結(jié)石，膽囊壁增厚不光滑，肝膽管結(jié)石。查體：舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。診斷：脅痛，辨證肝郁脾虛?；颊呶窇质中g(shù)，要求保守治療。擬方：枳實20 g，厚樸20 g，竹茹20 g，元胡15 g，川楝子15 g，枳殼15 g，黨參20 g，黃芪50 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，陳皮15 g，木香15 g，萊菔子30 g，川芎15 g，7劑，水煎服，日3次。囑患者適量運動，調(diào)暢情志，飲食清淡。

2018年3月21日，復(fù)診?；颊叻幒笞杂X心情舒暢，疼痛、口苦緩解，惡心、腹脹減輕，大便偶有不成形，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈弦，遂擬方：前方加柴胡15 g，14劑，水煎服，日3次。半月后隨訪，守方調(diào)治半月有余，諸證皆愈。

按：此案根據(jù)中醫(yī)辨證為肝郁脾虛型膽石癥，證見右上腹疼痛，口苦，腹脹，腹瀉等癥。從病位和疼痛性質(zhì)上判斷屬于肝郁氣滯，脾失健運之候。“氣有余便是火”，氣郁日久，木郁土虛，相互影響，肝膽失于通降，脾胃失于健運，故而出現(xiàn)口苦，惡心，腹脹，腹瀉之象。舌紅，脈弦為肝之象;苔薄白，舌邊齒痕明顯為脾虛之象。本病始于肝氣郁結(jié)，漸致木郁土虛為患。從中醫(yī)病因而言，肝郁為本，脾虛為標，系因?qū)嵵绿撝C。治法應(yīng)以疏肝利膽、健脾益氣共施。方中柴胡、枳實、枳殼、陳皮疏肝解郁;取黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)補中益氣，健脾燥濕;厚樸、川楝子、萊菔子增強其燥濕消痰，下氣除滿之功;配以竹茹、元胡、木香、川芎行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯。諸藥合用疏肝利膽的同時，補益脾氣、助脾健運，整體論治，多方兼顧，藥雖平平，奏效甚快，謂之精也！

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