石穎 蔡政 劉穎 閔曉黎

摘要：目的?分析整理李斯文教授治療原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）的用藥經(jīng)驗(yàn)。方法?收集李斯文教授治療的149例544診次肺癌患者資料，采用頻數(shù)分析、聚類分析方法進(jìn)行研究。結(jié)果?常用的55種藥物主要為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥、化痰平喘藥5類，聚類分析得到常用的6個(gè)藥物組合體。結(jié)論?李斯文教授治療肺癌以益氣、養(yǎng)陰、清熱、化痰、祛瘀之品為主，體現(xiàn)其“扶正抑癌”的學(xué)術(shù)思想。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性支氣管肺癌;用藥經(jīng)驗(yàn);李斯文

中圖分類號(hào)：R563.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0018-04

李斯文教授是第四、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局“李斯文名醫(yī)工作室”負(fù)責(zé)人，云南省名中醫(yī)。從事中醫(yī)腫瘤臨床工作40余年，在原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）的治療中形成了自己獨(dú)特的診治思想和用藥規(guī)律，療效斐然。本研究運(yùn)用頻數(shù)分析、聚類分析對(duì)李教授治療肺癌的藥物使用規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，以探討其治療肺癌的學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗(yàn)。

1?資料與方法

1.1?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②年齡18-80歲;[HJ4mm]③病歷癥狀、治療原則、處方藥物記載完整，且規(guī)律服用中藥湯劑治療，時(shí)間≥3個(gè)月，診治次數(shù)>2次。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①無明確病理診斷者;②原發(fā)于其他部位的轉(zhuǎn)移性肺癌;③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或臨床資料不全，癥狀、方藥信息不全者;④合并嚴(yán)重心腦血管疾病，全身情況差，或精神障礙等疾病。

1.2?一般資料?選擇2013年1月—2014年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)李斯文教授親自診治的肺癌門診病例為研究對(duì)象。共納入149例，544診次。其中男84例，女65例;年齡32～80歲，平均年齡（60.5±12.54）歲。在149例具有明確病理診斷的患者中，腺癌91例，鱗癌47例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞肺癌6例;全部患者中Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期49例，Ⅳ期67例。

1.3?數(shù)據(jù)處理?將收集的門診病歷建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)《中藥大辭典》[2]、《中藥學(xué)》[3]對(duì)藥名進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4?數(shù)據(jù)分析方法?運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)處方中的常用藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，對(duì)篩選出的高頻中藥進(jìn)行聚類分析。

2?結(jié)果

2.1?中藥頻數(shù)分析?共納入處方544首，涉及中藥159種，使用總頻數(shù)為12662次。其中使用頻數(shù)在130次以上的中藥有40味，累積頻率達(dá)76.49%以上，是李教授治療肺癌的主要藥物，具體見表1。

2.2?藥類頻數(shù)分析?參照《中藥學(xué)》、《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》[4]內(nèi)容，將使用頻數(shù)在80次以上、占總藥物頻率88.55%的55味藥物，按照其功效進(jìn)行分類，主要的藥類有：補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥、化痰平喘藥、止血藥等，具體見表2。

2.3?藥物聚類分析?通過對(duì)頻數(shù)80次以上的55味中藥進(jìn)行聚類分析，可得到6個(gè)聚類組方（見表3），每一類代表一種常用藥物組合。

3?討論

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢(shì)。由于肺癌早期臨床癥狀較為隱匿，患者自查難以發(fā)現(xiàn)，在我國大部分肺癌患者確診時(shí)已屬于晚期，喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來，隨著新藥開發(fā)、多學(xué)科綜合治療的研究，肺癌近期療效及生存質(zhì)量都取得了較大的提高，但其總體5年生存率及遠(yuǎn)期生存率仍較低[5]。中醫(yī)藥治療肺癌優(yōu)勢(shì)突出，且手段較多，尤其是諸多名老中醫(yī)藥專家在肺癌的治療方面，進(jìn)行了大量的有益探索，豐富了中醫(yī)治療肺癌的理論和方法，值得我們認(rèn)真總結(jié)、傳承及運(yùn)用[6]。

在中醫(yī)古籍中肺癌可歸為“息賁”、“肺癰”、“癖結(jié)”、“肺疽”、“肺痿”等范疇。其發(fā)病機(jī)理歷代醫(yī)家認(rèn)為正氣內(nèi)虛、邪毒浸淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰氣瘀毒交結(jié)，日久形成積塊。

李斯文教授在傳承古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過自己的臨床實(shí)踐對(duì)肺癌發(fā)生、演變的規(guī)律及治療有了新的認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為肺癌乃因虛而得病，因虛而致實(shí)的一種全身屬虛，局部屬實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)之證。但因“肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥”的生理特點(diǎn)，肺癌的發(fā)病與其他腫瘤和而不同。陰津虧損不足是發(fā)病的根本病理基礎(chǔ)，可貫穿疾病的始終;疾病日久，陰傷及氣，可導(dǎo)致氣虛或氣陰兩虛。癌毒是肺癌發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要的推進(jìn)因素，其屬性多為“熱毒”，可兼夾痰、瘀之邪。病位主要在肺，與脾腎密切相關(guān)[7、8]。針對(duì)本病，李斯文教授主張從本虛標(biāo)實(shí)著手，多方位多角度綜合治療。以陰虛、氣虛為主者當(dāng)養(yǎng)陰、益氣，調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟;以熱毒、瘀血、痰濕為主者當(dāng)清其熱、散其瘀、化其痰以治其標(biāo)。另外，根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，適當(dāng)使用通利大便之法以提高療效。

通過藥物使用頻數(shù)來看，李斯文教授治療肺癌常用的55種中藥以補(bǔ)虛藥為主，其次為清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥和化痰平喘藥。補(bǔ)虛藥中又以南沙參、北沙參、太子參、麥冬、百合、扁豆、山藥等益氣、養(yǎng)陰藥使用頻率最高。清熱藥以金銀花、連翹、紅豆杉、白花蛇舌草等清熱解毒藥為主;此外李教授還常常配合使用蜈蚣、全蝎、天龍、地龍等化瘀通絡(luò);法夏、浙貝、川貝等化痰散結(jié)?？v觀李斯文教授用藥特點(diǎn)也反映出其“虛則補(bǔ)益，實(shí)則清熱、散瘀、化痰”標(biāo)本兼治的學(xué)術(shù)思想。

對(duì)高頻率中藥采用聚類分析得到的6個(gè)藥物組合體，體現(xiàn)了李斯文教授治療肺癌不同的用藥組方思維。

第一類方中南、北沙參、麥冬、五味子為具有益氣養(yǎng)陰功效的生脈散;配以川貝、阿膠珠加強(qiáng)滋陰潤肺，化痰止咳之功。適于治療咳嗽少痰，口干咽燥，神疲乏力，咯血，舌紅少苔，脈細(xì)弱的氣陰兩虛患者。

第二類方中太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、砂仁為香砂六君子湯加減，可益氣健脾，培土生金。在肺癌治療中，李斯文教授較少使用黨參、紅參等偏于溫?zé)釋傩缘膮㈩愃幬?，而常常選用太子參、南沙參、北沙參、西洋參等具有益氣養(yǎng)陰清熱功效的參藥，這也體現(xiàn)了他對(duì)肺癌以陰虛或氣陰兩虛為主的病機(jī)的認(rèn)識(shí)。該組合臨床多用于治療咳嗽氣短，神疲乏力，納呆食少，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)弱的肺脾氣虛患者。

第三類方中金銀花、連翹清熱解毒，清氣涼血，還可宣導(dǎo)十二經(jīng)脈氣血瘀滯，以消腫散結(jié)止痛;南沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，生津潤肺;四藥相合，一清一補(bǔ)，清補(bǔ)結(jié)合，使得氣復(fù)津生，熱毒自除。另加白花蛇舌草、半枝蓮等以加強(qiáng)清熱解毒之效。此6味藥物為李斯文教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)方銀翹沙麥湯的主要組成部分，臨床多用于治療咳嗽、咯痰質(zhì)黏量多、口干舌燥、發(fā)熱、便秘、舌紅脈數(shù)等陰虛熱毒熾盛證。

第四類方中赤芍長于清熱涼血，活血祛瘀;小紅參可調(diào)經(jīng)活血，祛瘀生新;兩藥相合，一熱一涼，既可溫經(jīng)活血，又可涼血活血，使活血散結(jié)之力倍增。李教授常喜配桃杏伍用，一氣一血，既行氣活血、消腫止痛，又止咳平喘、潤腸通便。該方常用于肺癌瘀毒內(nèi)阻癥見大便秘結(jié)不通者。

第五類方中葫蘆具有利尿、消腫、散結(jié)之效;赤小豆可利水消腫，解毒排膿;薏苡仁可健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿;川芎辛溫走竄，為血中之氣藥，具有活血行氣止痛之功。此四味藥配以葶藶子辛開苦降，瀉肺氣壅滯而祛痰平喘，通調(diào)水道而利水消腫。該藥物組合也體現(xiàn)了“氣行則水行、”“血行則水行”的治療理念。臨床上李教授常將其運(yùn)用于水飲內(nèi)停的癌性胸、腹水治療，取得了較好的效果。

第六類方中天麻可平肝熄風(fēng)止痙;法夏長于燥濕化痰;白術(shù)可健脾益氣，燥濕利水;澤瀉有利小便清濕熱之功。從組成可知，其主要來自《醫(yī)學(xué)心悟》中的半夏白術(shù)天麻湯和《金匱要略》中的澤瀉湯。李教授將兩方合用，取其化痰通絡(luò)，升清陽，降濁陰之意。另配蛇六谷化痰散積，行瘀消腫;川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。此藥物組合常用于治療肺癌腦轉(zhuǎn)移所致的眩暈、頭痛、惡心、嘔吐及四肢抽搐等癥，是李教授治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的常用藥物[8]。

縱觀各個(gè)藥物組合體的聚類分析結(jié)果可知，李斯文教授在治療肺癌的選藥中是以補(bǔ)益藥物為主，清熱解毒、化瘀通絡(luò)、利水滲濕藥物為輔。這些藥物組合體也從不同的角度反映了肺癌的痰、熱、瘀、虛的病機(jī)本質(zhì)。

綜上所述，通過藥物頻數(shù)分析、聚類分析不難看出，李斯文教授治療原發(fā)性支氣管肺癌的思路核心是圍繞“扶正抑癌”展開，力主在益氣養(yǎng)陰，培補(bǔ)肺脾的基礎(chǔ)上，輔以清熱、化痰、通絡(luò)之品以攻補(bǔ)兼施。臨證時(shí)根據(jù)證候，在遣方用藥時(shí)有所側(cè)重。

參考文獻(xiàn)：

[1]儲(chǔ)大同.肺癌[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：132-133.

[2]南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典[M].2 版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[3]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[4]周岱翰.臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[5]于爾辛，劉魯明，楊宇飛.癌腫研究基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：163-164.

[6]李宜放.王晞星學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及晚期胃癌證治規(guī)律研究與生存評(píng)價(jià)[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011：36-38.

[7]石穎，李斯文，劉穎，等.李斯文教授運(yùn)用清補(bǔ)法辨治肺癌的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（1）：6-8.

[8]石穎.李斯文教授學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及對(duì)非小細(xì)胞肺癌證治規(guī)律的研究[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2015.